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欢迎大家来到第九次课程。这节课我们的课程已经过半了，之后我们还有另外的九节课。大家这个时候就可以开始想一下，我们后面可能是有一两节课，是留给大家的时间，大家可以想一下有没有什么更为细节的东西想要讨论一下。大家可以想一想，也可以跟其他人一起讨论一下，到后面我们可以做一个决定。

 

我们开始今天的个案。前面的课程中我们跟大家一起讨论过，有过几个主题，关于自杀、重大的精神疾病，还有性上的攻击、骚扰这方面的主题，今天的逐字稿中涵盖了以上这几个主要的主题。这是一个非常困难的案例，而且这个个案所在的情形也是一个非常困难的情形。

 

在开始前的五分钟，这个来访者就自己进入到咨询室里，说明她没办法找到一个方法容纳自己的情绪。这个来访者说的第一句话就是“老师，我等不了了”。所以，我们看这段发生的事情的时候，如果去看她的无意识内容的话，就可以从她的言语、行为中看到很多东西。第一件事就是，围绕时间的界定是有一个界限在的，因为每一节开始是有固定的时间的，这个来访把时间的界定给打破了，因为她自己没办法容纳他的焦虑。

 

也许我不应该直接说这是由于她的焦虑造成的，因为这个时候我们并不了解为什么这个来访打破这个界限。当然了，这个焦虑可能是会发生一定的作用，打破界限这个事情可能标识出他有很强的焦虑。但是，我们并不了解来访者打破边界的动机是什么，因为我们说好了咨询是在这个时间开始，而作为来访者，他的任务是等待这个时间。当然，除了焦虑，还会有很多其他的事情牵涉其中。比方说，也许来访有一种感觉、情绪、理解，或者她曾经有这样的体验，如果她足够难过，她其实可以立刻得到帮助。

 

伴随着她这样的想法， 她可能会认为在这样的情况下她并不需要一定尊重边界，也就是说在她需要帮助的时候，边界是可以被打碎的，是可以突破的，这可以证明她自己是被爱的、被关注的、被照顾的一个方式。这当中是有一些心理的因素，这个因素是和她如何和另外一个人做连接，这个部分是有关系的，她是用这种方式让自己好受一些。

 

但是，这个来访跟治疗师说的第一句话就是“老师，我不行了”，她其实用这样的一句话来告诉我们她觉得很难受。所以，她其实通过提早进入咨询室的行为，所以她确实是打破了咨询的界限。所以，在一开始的时候，看到这样一个情况，其实我并不是很清楚来访者打破界限，到底是因为她没办法承受一些焦虑还是因为她有一些冲动性行为，那这个冲动性行为是基于一些生物性的状态，关于这点这个时候我并不是很清楚。

 

尽管如此，但是她的这个行为会让所有的治疗师有一个警觉，她确实打碎了边界，而且确实有一个冲动性行为。她的这个行为是在告诉我们，她是没办法完全控制自己的。也就是说她想立刻看到治疗师的这样一个冲动还有她想要打破治疗边界的一个冲动相比她自己而言是更处于一个主导地位的。

 

所以，我们从来访说的第一句话，我们就听到来访在告诉我们她对于她自己是没有一个很完整的控制的。也就是说来访更容易受她情感的控制，她的行为不是处在一个非常整合的状态。这个时候，治疗师做了一个回应，当然了，这个回应的语音语调是很重要的，在逐字稿中我们没办法听到这个部分，治疗师提醒到“我们的咨询时间还没开始哦”。尽管收到这样一个提醒，根据来访者的回应，可以看到来访还是忽略了这样的一个边界。

 

我觉得这点也是非常有意思的，为什么来访者会在这个地方忽略治疗师说的话？我其实并不知道这个问题的答案是什么，有可能来访已经习得直接去忽略别人说的话，或者来访发展出一种和自己做连接的方式，她对自己看到的东西是非常敏感的，但是她听不到被人说的话，也体会不到他人的体验。也可能是，来访受到她头脑中很强的噪音的干扰，以至于她没办法听进去其他的声音。

 

当我讲到最后一个可能性的时候，我就在想这个也许和一些生物性因素有关，比方说她可能此时处于躁狂的状态，或者一种焦虑、强迫的状态。所以，当来访用这样的方式说话、行动的时候，我前面讲的这些是我们要去考虑的东西。如果真的是一些生物性因素引发的这样的状态的话，对治疗师而言，是很难对这部分做工作的，因为她的头脑被头脑中发生的事情完全占据，没有更多的空间。

 

或者她在展示她和自己还有别人做连接的方式，可能在她家里面就是这样的一个连接的方式，也就意味着她的边界是可以随时被打破的。在这样的情景中，对她自己的情感保持敏感就变成了她唯一能做的事情。我跟大家列举的所有这些可能性，并不是说某个可能性是唯一的选择，很可能这些可能性是同时存在的。

 

当治疗师告诉来访治疗时间还没开始的时候，来访是怎么回应的呢？她直接说：“怎么办啊，我现在很担心，我现在有了宝宝，宝宝出生之后会不会聋，会不会哑。”她接着说：“我下次检查，如果他有问题，我会很内疚的，我又在钻牛角尖了。我很辛苦，我的脑袋不断的想，不断的折磨自己。”

 

即使看纸上的这个逐字稿，我都会觉得来访跟我说的这些话带给我很大的压力。好像这当中有一些紧迫在里面，有一些强烈的要求，也就是她不得不告诉治疗师，在谈话中，有一种强有力的感觉传递出来，听上去特别让人觉得疲惫，她自己也说她自己很辛苦、很疲惫。她自己说自己又进死胡同了。

 

这里我想先跟提交个案的治疗师确认一下，“当你听到来访这么说的时候，她说话的语音、语调，传递出来的感觉到底是什么？这个对话是不是非常有压力的，还是她其实是蛮困难找到一些话来表达她自己的？她说话的时候的状态怎么样？”

 

学员：“确实她说这句话的时候，压力是很大的，她是带着哭腔，恳求的眼神，眼泛泪光的跟说‘老师，你告诉我，我有没有钻牛角尖呢？’这个时候我的感觉就是跟她一样的无奈。”

 

我相信任何治疗师在这个情景下，都会体验到很无助的感觉，很受困扰的感觉，因为这是一个很困难的个案。如果我听到这样的对话，也就是讲话中有很大的压力感，而且对话里有一种躁狂的感觉的话，那我会想到说，也许有这样一种可能性，他可能是有一些重大的精神疾病，在这情景中可能会有一些问题。

 

这个时候我会把这个想法放到心里，我会想一想这个来访到底病的有多重。她会在这个地方说，“钻牛角尖，走不下去了”，这也会让人感到很受困扰，很不安的。之所以会让人不安，是因为她在这里用了一个比喻，她在告诉我们她无路可走了，而且她在讲“又一次”，也就是说她以前也有过同样的经历。

 

这个逐字稿是写在第四次治疗的时候，所以，关于来访的情况，我们知道的并不是非常的多，但是，也听到来访在不停的讲，“我的脑袋在不断的想，不断的折磨自己。”然后接着说“我也会折磨我的爸妈，我的老公。”她为此感到很内疚。然后，她又开始重复她在治疗一开始说的话，“老师，我怎么办啊？”一开始，她就问这个问题，现在她又开始不断重复。

 

所以，在心里面她不断给自己施压之外，她还不断的向治疗师施压，因为她直接问治疗师“我要怎么办，要怎么办？”问完这句话之后，紧接着她就讲了一个她的联想，她说：“我刚刚想在外面的窗跳出去。”所以，她前面问治疗师“应该怎么办”，接着她就联想她要从窗口跳下去。这个看上去不是一个很流畅的自由联想发生的序列，前面她就问要怎么办，后面就想着要从窗户上跳出去。

 

然后，她又返回去，接着问治疗师她要怎么办。然后，紧接着她又说她不断钻牛角尖，其实这个和她刚刚想要从窗户上跳下去很像。她用这样一句话结尾“没有人能够帮到我。”在这个情景中，她感到绝望、无助。

 

在这个个案前面的对话中，可以看到有很多迹象，她表现出来她有很大的压力，有可能跟一些生物性因素有关，她可能有一些躁狂的表现，也可能是有双相障碍的一些问题，既有抑郁又有焦虑，当然，这个时候我们并不是很清晰到底发生了什么，尽管如此，还是可以很清晰的看到压力在那里。然后，对话中也有很多指向死亡的部分，比方说：她说她到了死胡同里了，她钻牛角尖，要从窗户跳出去。

 

然后，治疗师做了一个很好的工作，对她讲的话做了一个很好的回应。这个情景是一个很好的机会，给大家展现一下当我们遇到跟自杀有关的主题的时候，可以做的事情到底有哪些。我们可以直接进入到问题中，去问跟自杀相关的那些问题，比方说：可以问，她对于从窗户上跳下去这个想法到底有多认真？

 

我们之前讲过关于自杀、重大精神疾病的一些风险的因素，重大的精神疾病也是会导致自杀的一个重大因素。从来访这样一种带有压力感的讲话中，还有行为缺乏控制的冲动行为中，就会想到可能重大的精神疾病是她问题的一个部分。对于前面来访讲的“没有人能够帮得到我”，在这个地方可以开始一个主动的询问，要开始一个主动帮助来访者的过程。

 

她表达的“没有人可以帮助我”，这其实不是一个事实。但是，这样的一个想法，其实是来访在生命中发展出的一个非常强烈的情感、想法，或者她自己坚信的一个想法。关于她的这些强烈的想法，如果有被面质的机会的话，其实是非常有用的，也就是说，在这个地方，治疗师没有过度认同来访所说的话。

 

也就是说来访之所以有这样的想法，很可能她以前的生活中或者家庭中，她没有得到其他家庭成员的一些好的帮助，所以，这个部分是我们要听到的，但是，这并不意味着我们去认同她的想法，也就是没有人可以帮助她，她只能待在一个无助的地方。虽然，我们可以听进去这个想法，但我们并不认同这个想法。所以，我们可以用一种主动的和她做连接的方式，去跟她继续工作。

 

因为，她已经告诉我们，她有这样一个幻想，或者她有这样一个冲动，她想从窗户那边跳下去。她其实是在讲她终结自己生命的一个方式，如果她有途径可以这么做的话，那也许在任何时候她都有可能这样做。所以，这一刻是一个重要的时刻，这个时候，我们就可以直接的去了解她这样的冲动到底有多强烈，因为，刚才在外面的时候她就想从窗户上跳出去。

 

在来访者讲话的内容和方式中，当我们听到和看到同时存在几种风险因素的话，我们要更直接的了解她的冲动是什么。我有可能会对她说，“你刚才告诉我，你很想从外面的窗户跳出去，你能跟我多讲一讲这个想法吗？”还有其他的我想来访者回答的问题，包括“你到底有多经常想到要从窗户上跳下去”，“当你想到这个想法的时候，你感觉到有危险吗？”等等这些类似的问题，还有“当你说道想要从窗户上跳下去的时候，你有多认真？”

 

你还需要了解，她说她想要从窗户上跳下去，但她毕竟没有那么做，所以，到底是什么阻止了她没有那么做？也许你们注意到我的第一个问题其实是一个很宽泛的问题，因为我就是想了解她的想法。我也会尽可能的去跟随这个来访，我当然不会把所有的问题都抛给来访，让她立刻回答，我会在她的回答之后，跟随她，一步一步的去问这些问题。

 

在问她问题的时候，我一直要有一个感觉在心里面，要去评估她是不是处在危险中，她的危险度到底有多高，这个时候，我是不是要去提供一些帮助给她。如果来访告诉我们，她每一天的每一刻都在和想要从窗户上跳下去的冲动做斗争的话，当然这是一个极端的情况，如果她这样回答的话，这个时候，我们就一定要采取行动确保来访者的安全。

 

如果，当来访讲到这个冲动行为的时候，会说：“我是不会自杀的，如果自杀的话会伤害到我的孩子”或者说“我就会伤害到我的父母”，如果她这样讲的话我就会觉得好一点，当然，不会完全觉得好起来，这个时候，我后面的问题就可以去指向其他的方向。

 

来访目前的对话呈现出很多与自杀有关的风险因素，比方说：她会直接说她有一个想要从窗户上跳下去的冲动，还有她讲到她想杀死她自己，还有就是她进入咨询室中有一个冲动的、失控的行为，通过她充满压力感的对话可能显示她有一些重大的精神疾病，这个就表现出来她在自杀方面是有很多风险因素的，这个时候就要注意了。

 

还有前面讲到的一些其他的因素，她一直在讲她的生活好像一直在死胡同里面，后面她又不断的提到这个词，还有她谈到她的丈夫和父母的时候，意思好像是她对她的丈夫和父母而言是一种负担。

 

虽然，这个来访只进到咨询室短短几分钟的时间，就表现出非常明显的这些自杀的风险因素，这就会让我们在心里面响起一个警钟。作为治疗师可以看到，很明显，她心理层面呈现的一些东西，比方说:她感觉自己不断的折磨父母和老公，在后面的逐字稿中，也提到这个部分。所以，她不断去折磨别人的一个方式，其实是很重要的，因为这个就表现出来她是如何和自己也是如何和别人做连接的，那就意味着有一些心理层面的根源，这个根源出现的早于她担心自己的孩子是否安全。

 

但是，我首先要确保这个来访是安全的，然后我才会去看后面这些问题是什么。所以，在她讲了“没有人能够帮得了我”之后，我觉得一个比较有价值的干预方式就是去直接探索她说的这些话，直接探索她的冲动到底有多强烈。后面对她询问之后，如果我发现确实有大量因素显示她比较危险的话，我会给她这样一个回应，“我能够帮助你的第一件事情就是去确保你的安全”，这样说的目的，第一是让她参与进来，第二是去回应刚刚说的“没有能够帮助我”。

 

我们今天没有时间去讲后面逐字稿中写到的她个人历史中更为复杂的那部分，她提到在五岁的时候曾经被性虐待过。但是，在如此困难的个案中，当她呈现出有很多风险因素的时候，我们首先要考虑的事情就是确保来访的安全。这当然也取决于来访者对治疗师的直接询问，看到后，我会觉得这个来访是应该住院治疗的。因为，这种情况下，住院治疗会确保她的生命安全。

 

很抱歉，我们要在这里停下来了。我想问下提交个案的治疗师，听到这里有没有什么想问的？

学员：“这个来访因为在怀孕，所以，我感觉自杀的风险并不会很大。对处在妊娠期的个案，我们需要注意些什么？”

 

当然，如果她很想照顾尚在腹中的孩子的话，这个可以减少一部分的自杀风险，但是，在这个来访谈话中，有很多内容就显示出她其实是有很多跟自杀有关的风险在的，所以，这个部分让我很有顾虑。特别是当她呈现出来的还有一些精神疾患的时候，这个时候我们就没办法直接做一个假设了。

 

所以，我的意思是当一个人的生命处在一个有点儿像赌博的情形中的时候，我们首先要做的事情就是确保一个人的生命安全。这个个案其实是一个非常困难的个案，所以，我会对今天呈报个案的治疗师说谢谢，因为，这个可以让我们看到相关的临床材料是怎样呈现出来的。

 

我们要回到今天的讲座上来了，我们今天要讲的是和所爱之人的早期分离。

 

对孩子而言，与所爱之人的早期分离经常是创伤性的。 他们不仅深受客体丧失之苦，也承受了爱的丧失，因为通常他们无法理解自己为什么被送走或者父母为何离开。 这其中涉及了很多因素：孩子的年龄，他们和留下来的照顾者之间的连接质量，和失去的所爱之人的接触机会，还有生物性的因素，比如对焦虑的阈值，内在的心理弹性，以及最重要的，也是未知的，孩子究竟赋予这份丧失以何种意义。

 

由于年幼的孩子对于恒常性和丧失有非常不同的理解，所以他们赋予丧失的意义很大程度上取决于当分离发生时候孩子的岁数。我记得一段关于年幼的孩子如何理解死亡的描写：一个岁数很小的孩子，在听了有关于他的父亲已经死亡的非常详尽的解释之后，承认他明白了，爸爸没有回来，但是他又接着问，“但是我过生日的时候，他会回来的，对吗？”。死亡的永久性和不可撤销性其实是要花很久的时间才可以理解到的。当这些丧失发生在生命早期的时候，儿童将会发展出一些想法，这些想法以原始思维和幻想为特征。

 

我们的心智是围绕框架和灵活性而组织的，但是我们也被设计成能够适应深度丧失的，因为这些丧失是我们都不得不面对的。即使在最困难的情境下，也总是会有一线光明给到那个承受丧失之苦的孩子，比如一位真正爱孩子的祖母，会关注到孩子的姐姐或哥哥，或者是老师，教练，甚至是宠物，他们都提供给孩子那部分失去的情感连接。有时候，儿童会通过幻想来保持与失去之人的积极连接，来安慰他们自己。

 

安娜.弗洛伊德曾和二战的孤儿们一起工作，她发现虽然孩子们不得不面对他们的父母已经死于战争这一事实，但他们经常会发展出一些强烈的幻想，以保持他们和父母的情感连接。举个例子，一个小女孩，她的父亲死于战争，她用一种情感／幻想来抚慰自己，因为她带着爸爸想要她有的名字，所以她就和爸爸有某种特殊的关系。当我们谈到这个题目的时候，我们一定要记得，我们的心智是被设计成可以适应环境的，即使环境里有危险和痛苦。尽管处在艰难的困境中，我们还是努力应付过去。这是平凡的生命所取得的了不起的成就。 

 

这节课我不会太多的来谈离婚这个主题，因为下次课会讲。但是儿童在早期所经历的和情感连接之人的分离，对儿童而言总是非常困难，而且经常是创伤性的。儿童要依赖他们的照顾者很长的时间。当儿童失去一个曾提供给他们爱，照顾和连接的人，（无论这个人是父母，祖父母，保姆，兄弟姐妹，或其他人），儿童所体验到的丧失是深刻的，可能会引发很多表现，比如愤怒，迷惑，抑郁和自我责备的倾向。

 

孩子的岁数越小，我们就可以预期她所发展出来的这些解决方案就会越坚固，当创伤性体验发生的时候，孩子是如何反赋予这个体验一个意义的这个部分，这个意义会和孩子对自己、世界的感觉整合在一起的。所以，我们的工作就是帮助来访者把他们和之前创伤带给他们的东西都解开，帮助他们了解在当下他们对自己的感知到底是什么。对很多个案而言，这些丧失会被提升到创伤的水平，并且只要当下的情形和早期的体验足够相似，这些丧失就会被环境所触发，也会唤起他们对于类似创伤的预期。

 

当创伤性经历发生在早期的时候，发生的越早，我们作为治疗师的工作越艰难，因为他应对丧失所发展出的这些解决部分与自我感知结合在一起。在这里先回答一个问题。

问题一：早期分离时怎样影响孩子的？

 

儿童总是会受到早期分离的影响，即使孩子没办法用语言来表达，但是，只要在早期有分离的体验，孩子总是会受到影响的。一个个案，因为战争，这个来访刚生下来就被带走了，他一岁的时候被抱回来，在他身上就看到非常多的跟分离有关的问题。虽然，他的问题不见得就一定跟他早期与母亲的分离有关，当他被抱回来的时候，这个女人对他来说是陌生的，虽然，只有一岁，但也是感觉的到的，也就是说当这样的一个变化发生的时候还是会深刻的影响到他。即使分离时发生在非常早的时期，分离带来的影响还是会在身体和心理上留有痕迹，比方对他的情感有一些恐惧、幻想。

 

早期分离的丧失并不一定和躯体上的分离有关。当父母生病的时候，她没法参与到日常的家庭互动当中来，比如孩子这个时候要格外安静，或者没法在和父母玩耍和互动，这时候就会出现心理的丧失，而这种丧失和身体上的分离带来的丧失其破坏性是一样的。

 

在911之后，很多父母死于这场灾难的儿童不得不面对双重的丧失，因为幸存的父母一方会处在一种震惊的状态中，并沉溺于悲痛，以至于无法在情感上照顾他们的孩子。分离的痛苦其核心在于与所爱之人情感连接的中断。当孩子们能看见并且理解到，照顾者会想到他们，记得他们，和他们一起承受痛苦，那么情感的痛苦就会被共同承担，也会由此得到缓解。

 

但是更常见的情况是，父母出于一种错误的假设，认为孩子们如果从他们那里听到些什么，会让孩子们更难过，所以就限制自己和儿童的接触。尽管与儿童做连接确实会引发丧失和渴望的情感，而这些对双方而言都很困难，但还是要比切断连接，并希望儿童通过失去连接去适应要好得多。失去连接会使儿童的想象力具备了无数的可能，以至于幻想会享有绝对的自由无限扩展。特别是当孩子非常年幼的时候，这些关于他们的父母为什么会离开他们的幻想会发展为愤怒，他们会认为自己不被爱，不被重视，而且对于不能够让父母来维系家庭的完整而深感自责。

 

和这样的来访工作需要耐心。即使我们对于来访的个人历史和情感的扳机／触发点这个部分做了非常详细的探索，并且已经了解到为什么他们会如此剧烈地做反应，我们还是要理解到儿童发展出来安慰和处理创伤的心理组织已经成为来访者根深蒂固的内在部分。

 

它会被自动化地刺激到，即使来访者知道他们的反应如果对应他们童年的经历是更恰当的，（但是对当下的生活会有些不恰当。）随着工作的深入，当来访者能够更好的理解到他们情感的触发点是怎么样的时候，慢慢就会发展出一些能力，可以去抱持住这样的情绪，能够暂时的制止这个自动化的过程。

 

目标有三个方面，第一，帮助来访理解到早期的丧失是如何影响到他们的，第二，去辨识出那些激活情感反应的扳机／触发点，第三，帮助他们去改变和自己的情感扳机做连接的方式。

 

问题二：我的爸爸是当兵的，我出生时在部队，不能长住，出生后几个月就随妈妈回老家了。然后就是爸爸一年回来一次，偶尔去部队小住。七岁时才全家团圆，一直住在一起。这个是早期分离吗？出生后还小，那个分离会有影响吗？可能会有什么影响？这七年的分离会怎样影响到一个孩子？我想通过老师讲的了解我自己。谢谢

 

因为这个事情发生的时候是前七年，是非常小的。分离的影响其实在更早的时候就会影响到孩子，这个案例是说跟自己的父亲整整七年，所以，肯定是会有影响的。但是这个分离到底带给人何种影响这个是很难决定的，因为会有很多的影响因素。比方说：在他生命的前七年中，如果母亲或者母亲的家庭在情感上给到足够的照顾和回应的话，那么这七年和父亲的分离带来的丧失就没有那么大。

 

但是，这个孩子还是在这样一个境遇中长大的，也就是说有一个年才回来看他一次的父亲，而不是七年中每一天都陪伴他。而且，孩子肯定会注意到这个部分的，有的人每天都可以跟自己的爸爸见面，而有的爸爸是一年才回来一次。这个时候，他们就会发展出一些想法、幻想或者情感，他们就会觉得他们生命中绝大部分是没有爸爸的，虽然他们在情感中是被很好的照顾的。

 

如果在生命的早期发生这样的分离的话，总是对孩子有各种各样的影响，即使他被照顾的挺好的，但是，围绕分离总是会有各种各样的问题，比方说：他会觉得每一天他爸爸都没有在身边，这个在某种程度上影响他的发展的。

 

问题三：请问老师，一个婴儿由于医疗事故，在刚出生的时候就被带离母亲身边1个月，由医院的护士帮忙照顾，不知道这个算不算早期分离，如果是的话会有什么样的影响？

 

很难回答这样的问题，因为我们不知道那么小的婴儿究竟体验到什么，经历到什么。但是，有一件事情我们确实是知道的，也就是说我们了解从孩子一出生之后，他在那一刻就是可以区别出来自己的母亲，当然也可以区别自己的父亲。所以，这么大的小婴儿，体验到这样的分离其实是非常有可能的，但这并不是唯一决定因素，这很大程度上取决于这个婴儿在医院里受到照顾的质量，而且也取决于孩子天生的大脑系统。

 

我们现在知道依恋在大脑中是有一个固定的部分的，所以，有一些人对于分离就比另外一些人更加敏感。也就会说，如果很不幸的是这个孩子天生对于分离和连接很敏感的话，如果那个护士又不是特别的表现出来有爱意，或者是在情感上跟他有连接，那么这个早期分离肯定会影响到这个孩子。

 

但是，我想回到前面一开始就讲到的那个主题，我们的心智被设计成不得不处理那些丧失和压力，从这个角度讲，虽然他不得不去应对和母亲的这个早期分离，但他有能力做这些的。

 

我们就停在这里了，我们下周讲离婚。下周见。

 

 

 

 

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