动力学倾听与复杂发展创伤文字稿03 - 台州证道心理咨询　台州证道心理咨询中心| 台州心理咨询

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根据课程的安排，我们首先来看一个逐字稿，这个逐字稿就是治疗一开始这个部分，倾听就算是为了听潜意识、无意识的这部分内容。之后就是关于倾听这部分的问题时间，再之后是关于精神疾病的讲座时间，讲座之后还会有问题时间。

关于这次提交的逐字稿，我有一个问题，这个问题是给到提交逐字稿的治疗师的一个问题，在这个逐字稿一开始的时候，来访者说“距离上一次差不多有十天了。”老师想问这之间是有假期的缘故吗？还是来访者或者治疗师取消了之前的预约。为什么是十天而不是七天。按理说应该是一周一次，所以这中间到底发生了什么。

提交逐字稿的治疗师：“他不是一周一次的，因为他休息的时间是不固定的，所以有的时候我们中间会隔四五天，有的时候中间隔的时间会比较长。但基本上是一周一次的频率。”

那我们就从来访者说这句话开始，因为这个来访是先问了治疗师一个问题，问是不是隔了一周半也就是十天的时间。在谈这个来访具体讲的内容之前，我想讲一下通常怎样回答来访的问题。

首先，我们的治疗不是一个普通的社交性的对话。主要的不同在于我们的主要焦点、关注点是放在来访身上的。这就意味着在这样的谈话当中，并不像一般的社交性谈话，我们都是直来直去的，我们都是谈自己，也就是谈双方的自己，或者是来谈对方。治疗师可能由很多的话可以讲的，但是因为治疗性的谈话跟普通的谈话是不一样的，治疗性谈话是由一个非对称性的谈话结构决定的，所以不会有什么，他就讲出来。

治疗师倾听来访者谈话的时候，或者听治疗师自己内在的这些声音的时候，焦点始终是放在来访者身上的，去听治疗师和来访是怎样做连接的，焦点还是在于去听来访的问题到底在哪里，然后来访者和治疗师之间发生了什么，所以焦点始终放在来访的身上。

我这么说是想告诉大家，当我们在治疗室当中去回应来访者的问题的时候，我们不需要用普通的社交性的回答方式去回答来访。这个来访在这一节当中问的第一句话就是“是不是距离上次谈话隔了一周半，隔了十天的时间”，我的建议是治疗师不用采用普通的社交性的回答方式去回答他。

然后，我们看看这个来访具体说了什么。因为来访第一句就问了这样一个问题，“这个是有十天了”，这就是说，他其实是有觉察的，这次的时间可能比往常更长一些。而且他对这次的间隔时间是有一个准确的数字的，因为他说“是不是十天”，这其实就是说他其实是在想这个问题的，然后他也想了一个非常具体的数字。

因为他是以这样的一个方式开始沟通的，所以，如果我是治疗师，那么在这个地方也许可以做一些探索的工作。所以我认为，当我们去回应来访的时候，如果我们能够带着一个观察去回应，同时也给一些问题回去，那这样的方式其实是会比较有价值。比方说，因为这个来访说“是不是距离上次来访有十天了”，我也许会这样说：“其实你是知道的，但是你又来问我，对此你有什么理解呢？会想到什么呢？”如果直接回应他是不是十天了，那这是一个自动化的回答，如果不去做这样的自动化的回答，那我们其实是可以跟他分享我们观察到的他是怎样说话的，这样的一个方式回馈给他，这样的方式会比较有价值，与此同时，我们可以邀请来访跟我们一起做一些探索的工作。

比方说这个来访其实是知道的距离上次来访有几天，他有具体的数字，比方说九天或者十天都没关系，关键是他是知道的，虽然他知道，但是他还是去问治疗师，这反映出他对这些答案是有些怀疑的，也就是他对于和他自己怎样取得连接，和这个治疗师怎么取得连接这个部分其实都有一些怀疑，都有一些不确定的。

这个看上去其实是一个很小的事情，但是我们学习的内容就是倾听潜意识的部分，所谓倾听潜意识的部分都是倾听那些小的、微细的地方，但是这些地方都是很有价值的。

这事实上是来访说的第一句话，他其实对于有多少天是清晰的，他知道这次间隔时间比较长，但是他还是去问治疗师。也就是说他其实怀疑这些他自己知道的东西，同时他把自己的主权其实交给了治疗师。这个时候是有两个这样的过程，两个过程是同时发生的，这两个过程可能其实内在是连接的，这两个过程是同等重要的。第一个倾向就是，他倾向怀疑自己所知道的东西，他把他知道的东西变成了一个问题，去问治疗师，然后治疗师来给他确认。第二个过程是，他其实是有一个矛盾和冲突的，也就是说他其实是知道这个数字的，但是他没办法来行使他这样一个权力、这样一个主权，所以他内在有一个矛盾冲突，所以这个时候他没有办法很清晰的说，所以他用问句来说，他不是说“距离上次有十天了。”而是用了一个问句。

这两个过程都是在治疗中呈现出来的很重要的主题，如果不是一定要用普通的社交性的方式来回应来访的话，那其实可以找到一种方式在对话当中把这两个主题凸显出来。但，我也不是说治疗师不能用普通的社交性的方式去回应来访，有的时候是需要的。我想强调的是，治疗师要给自己这样一个自由，并不是一定要按照普通的社交的方式去回应。如果我们可以这样做的话，其实我们也就帮助了来访，帮助他们更清晰的了解他们在做什么，然后他们可以对自己的体验有一个更直接的感觉和发现。

这样的情况往往就是通过当来访对治疗师提问题的时候，这种情况就会非常突出，因为来访去跟治疗师提问题，这就意味着这一刻来访是想从治疗师地方得到一些东西。也许来访想从治疗师这里得到的是支持，也许想得到的是确认，也许想得到的是一个激发他新想法、灵感的伙伴，但有的时候其实他也不清晰他到底想要什么东西，但是要注意的是，当来访向治疗师问问题的时候，和治疗师的这个互动其实移情性的，所以，如果我们可以帮助来访去探索这个部分，其实是可以得到很多有价值有意义的东西。

我们接着来看来访讲了什么，后面来访说：“我最近很忙，最近事情比较多。”然后他后面讲到他没办法得到足够的休息，他也没办法好好的安静下来。当我读这个部分的时候，我有这样一个感觉，这个来访他很焦虑，因为来访没办法安静下来，然后他也没办获得足够的休息。

现在讲原文，“包括我去出差，我们住标间两个人，我跟领导同睡一间，但是我感觉躺在那里心理不适。”后面他就讲说他没办法静下来，老是觉得旁边有个人，静不下来。他第一次跟我讲说他没办法安静下来，然后我感觉他可能是焦虑，这个听上去也是合情合理的，然后很快的他又用了同一句话，他没办法安静下来。如果你听到来访用相同的一句话来描述自己的状态的时候，那他就可能在经历一些强度比较大的体验，也就是他重复的那个部分，或者这个部分对他来讲是格外有意义的部分。

所以说，当我听到来访第二次说道他无法安静下来，我的耳朵就会竖起来，好好听到底发生了什么。因为在后面，当他讲了他无法静下来之后，他讲了原因，原因就是身边有一个人，挨着他很近。在这里，来访讲这句话是要告诉治疗师他之所以焦虑是因为他跟一个人离得比较近。这个来访用了一个现实实际发生的情景来讲这个部分，他说的是他跟他的领导分享一个房间，他领导谁在他旁边，所以他感到焦虑。但其实我们需要理解到的部分是，他其实是在用实际发生的情景来表达他内心很深刻的、基本的焦虑。其他人离他很近，他就会感到很焦虑。

当我看到这个句子“我身边有个人离我很近，我就没办法安静下来”，我会想到两件事情。第一件事就是，从比较宽泛的感觉来讲，对这个来访来讲，如果有一个人离他比较近的时候，他就会有一种非常严重的焦虑，也就是说其他人在身边就会让他感到非常的不安、焦虑，而我想说到底为什么会这样呢？有人让身边为什么不会让他觉得舒服，觉得被安抚？而是让他感到那么焦虑呢？

第二个想法就是，其实治疗师就是一个距离来访者很近的人，无论是从身体的距离来讲，还是从情感的角度来讲，都是那个和来访距离很近的人。这个时候我就会想，是不是在有些地方，我们在治疗情景中的互动是让来访感到焦虑的，也就是说会激活来访的这个焦虑。

治疗师后面就问了一个问题，“如果不是你的领导，是你的同事呢？”我觉得治疗师问了一个好问题，听上去这个治疗师想知道来访的这个表现是跟权威有关还是跟其他有关。这个来访就说：“也会。”也就是说无论是和同事还是和领导在同一个房间，都会让他产生同样的感觉，那么这个来访其实就是在说，无论是谁只要靠近他，就会让他焦虑不安。

然后治疗师接着说：“也会这样吗？”然后来访就想到了一个例子，是跟他同事之间发生的一个事情，然后他就告诉治疗师发生在他和他朋友之间的一些事情。因为他后面又谈到了一个梦，所以，在这个地方，梦和现实是融合起来了。治疗师在这个地方要做一个工作来跟他区分梦是什么，现实是什么。所以他后面描述的这个事情就好像确实发生了一样。

他讲到“我得罪了人家”，但其实并不是得罪了人家，“他认为我得罪了他”。这里面很有意思，他其实是讲错了，因为他其实是说“我得罪了人家”，然后他后面又说“也不是得罪了人家，是他认为我得罪他了”。这是一个很有意思的内在过程，听上去很明显的是，来访没有得罪这个朋友，但这个朋友认为这个来访得罪了他。这就意味着，要么这个来访忘记了究竟发生了什么，或者说他的这个想法发生了一个置换，也就是说他先讲的是得罪了人家，后面又纠正不是得罪人家，所以他内在是有一个过程的。

所以，他在他内在有一个重新建构的过程，他先讲的是他确实得罪了人家，后面又纠正不是这样的，也就是说在之前他是在评判他自己，因为他对这部分是感到内疚的，他其实没有做，但他对自己有评判，之后他才意识到说他并没有做这件事情。

他后面继续讲的时候，他就又开始在这个部分很纠结很矛盾，好像他也不确定到底有没有冒犯这个人。因为他也不确定，所以在最后，他就打断自己，他说：“即便是我冒犯了，他也不应该在同学群里说这个事情。”所以，可以看到来访在这个地方是很受困扰。也就是他不确定他是不是真的冒犯了他那个同学，还有到底其他人应该怎么样对他，在这些地方他感到很受困扰。

所以在这里，他展现的是他自己怎样和他自己连接的。大家要记住，来访是如何跟自己连接的，这是一个非常重要的部分。因为来访和自己做连接的方式其实持续的时间最长，也就是他一周七天，一天二十四小时，他都要和自己连接。也就是说，来访怎样和他朋友做连接，还有他是怎样和我们治疗师做连接，这些其实都是来访怎样和他自己做连接的一个部分，也就是说他到底是怎样和他自己相处的，那这个其实是最重要的部分。

所以，第一点，来访自己的感觉其实是比实际情况的感觉要更内疚。第二点是他被他的朋友们因为他做的一些错事惩罚。

逐字稿的这部分就提出了这样一个主题，也就是来访因为什么而感到内疚，到底是什么让来访对自己的感觉如此糟糕。在这个部分，他其实谈到他对朋友有一个预期，也就是他预期到朋友们会对他很差劲，所以有一句话就是“即便我冒犯了，他也不应该在同学群里说这件事情。”这句话就告诉我们他潜意识的部分，就是他认为朋友们对他很差劲，对他不好。

也就是说，他认为如果他做了一些坏的事情，或者即使是说他没做这些事情，只要是别人认为他做了这些事情，他都会被这些人不公平的对待。所以他讲到，当他身边有一个人离他很近的时候，他就没办法安静下来。讲了这部分之后他就讲了前面我们讲的那部分，也就是他对身边的人是有一个预期的。这个预期就是他觉得身边的人不会好好对待他，会对他很差的。

在这个逐字稿的最后一个部分，他谈到一个梦，这个梦就跟他前面讲的这个朋友有关，然后谈到这个梦的时候，出现了一些非常强烈的情感。因为在这个梦当中，他最后把他这个朋友打了一顿。当他在梦里梦到这个朋友，我其实会对这个来访在梦里描述这个朋友很感兴趣，我会听到这个人是怎样跟他相处的，怎样跟他做连接的。所以我通常会问的一个问题就是在他梦里出现的这个人是怎样的一个人。因为我认为通常在来访的梦中的这些人其实都代表了来访自我的一个面向、一个部分。

所以在这个地方我就会很感兴趣，很想听到底是自我的哪一个面向，此刻来访正跟自己的哪一个面向在做斗争。所以当来访讲到他有关这个朋友的这个梦的时候，我就会特别有兴趣听他去描述。不管在梦中，这朋友代表的是这个来访的哪一个面向，我们在他的这段描述当中就看到非常强烈的情感被激起，因为在梦里，来访把这个朋友打了一顿。

有意思的是，这个来访貌似在用我通常会讲的那个心理学语言，就好像这个来访在讲我说的那个话一样。这个来访说：“觉得是因为我自己对自己不认可，我自己接受不了我自己，所以同样也接受不了别人。”他这么讲，就好像他自己知道他其实是在内在跟自己打仗、作斗争。

看上去这个来访是在用这个梦说他内在的冲突和战争，但其实在他心里面他是知道的，他知道他其实也不能接受他自己，他也做不到温柔的、和善的对他自己。所以他才会把他自己的那一部分给打了一顿。可以看到来访是逐渐的意识到他对他自己到底做了些什么。其实从谈话一开始的那个句子就反映出来。

问题一

老师前面说来访者的梦，提到朋友，会表示不同面向之间的关系，可否多说一点？

我们理解梦中不同的人代表的自己不同的面向，这是一种处理方式。但即使不是梦，而是生活当中现实的人，我们这样理解是很有价值的，因为这样我们可以看到来访的内在，去做一些探索的工作。探索他内在心理的一个过程、心理的一个现实，也就是他怎么是跟自己相处的，是怎样跟自己做连接的。因为我前面讲到怎么样跟自己做连接是我们要探索的一个重要部分。

我想强调的一点是不光是在他梦里出现的人物可以代表来访自我不同的面向，那在他梦里出现的任何东西，比方说城市、狗，或者其他的一些东西，任何出现的这些东西都是跟来访的体验的一些部分是有一个连接关系的。

现在我们开始讲座部分。至少从我看来这个逐字稿提交的部分，我没有看到精神疾病出现的一个情况。因为看到这来访很焦虑，而且是非常焦虑的，还是没有看到很明显的精神疾病，因为这个来访其实是把焦点放在自己的身体上，谈论身体的感觉谈论的很多。但是这个部分我们没有时间详细的讲，如果我是治疗师，我会用来访谈到他身体的这个部分去探索，去让他更详细的描述他的情感。如果我是治疗师的话，我会把他身体的症状往他情感这个方向去讲，问他说“你身体的颤抖是在告诉你一些什么呢？到底是在想跟你表达什么呢？”或者说“你那个心脏跳得非常厉害，这样的一个情况到底是在讲什么呢？”

我会怎么讲接下来的课呢？第一部分会讲一个个案，看这个个案的精神疾病是怎样呈现出来的，第二部分会讲有关精神疾病的部分，第三个部分会讲怎样倾听潜意识的内容，去辨识出精神疾病。

Marty 一出生就天赋惊人：他3岁不到就开始学国际象棋，5岁就可以和成人选手对峙。他的外形俊朗健美, 性格温和敏锐，尤其擅长数学，尽管他在集中精力阅读上面有困难。他在一所精英的高中成为明星运动员，在篮球比赛中他是控球后卫，在足球赛场上是枢纽前卫，棒球场上是投手。但是他在高中的最后几年却遇到很多困难。他每天早上在起床的时候都非常艰难。虽然他的成绩保持稳定，但是他并没有当选足球队的队长（大多数的枢纽前卫都是队长），而且他经常抱怨其它运动教练的不公平。虽然他有朋友，和女孩们也能发展出关系，但是当他变得越来越孤立之后，他和同龄人的关系开始分崩离析。他以前的那些朋友们似乎都在远离他。他以前后几年的朋友都开始远离他。

尽管如此， Marty 仍旧收到了很多大学的录取通知，他带着对未来的兴奋和憧憬进入了大学，并计划以后成为一名医生。在头几年里，他过的还不错，社交生活很主动，有一个爱他的女朋友，成绩也够好，但是他觉得和自己的专业之间缺乏连接感所以感到不满意，就转了专业，从医学预科转到金融专业。他的父母描述他那个时候的状态比以往更加凌乱，花了很多时间在其它事情上而不是学业上。大四以前的那个暑假， Marty开始在工作和学校中都遇到了困难。

Marty一贯努力工作，在表现上也一直遥遥领先，但是当他在附近餐馆做服务员时，他居然被解雇了。在他上大三的时候，他就在当中的某个时间打电话给他的父母，说他要从学校休学，去实践那个从未有人想过的商业计划。如果他现在不做，他就永远地失去了机会，而且什么都阻止不了他。他的父母觉得他们也够不到他。 Marty的主意是好的，但是当他离开学校以后，他没法有效收集到资源，或者专注做事情，所以没法实现自己的想法。

他陷入了一种很深的抑郁状态，几乎无法开口说话。他的父母想让他去见治疗师但是他拒绝了。他的抑郁持续了几个月，那年剩下的时间他就干脆休学休息。他看上去似乎可以应付自己的生活了，但是并没有恢复以前的功能。他的公寓非常脏乱，对于处理日常的生活任务，他都好像有很大困难。在下一个学年开始的时候， Marty回到了大学。

2个月之后， Marty的母亲接到一个来自学校警察的电话。Marty把自己锁在房间里，时不时地从窗口向外大声喊叫。学校的警察想把他带到医院去，但是需要帮助才能进入他的房间带他去做评估。Marty的母亲在电话上和Marty 交谈之后，Marty 才同意坐救护车去医院。在那个时候，Marty第一次经历了严重的双向情感障碍的发作，而那仅仅是个开始。那时他才24岁。

精神疾病大约会影响全球的20-25%的人口。约有1/4或1/5的人会经历严重的精神疾病，包括抑郁，双向障碍，精神分裂，偏执和其它类型的精神障碍，强迫症，严重焦虑，惊恐发作，神经症厌食和暴食，广泛性发育障碍【（发病在童年早期的心理发育障碍性疾病，多数病例开始于婴幼儿期，但均在5岁之前就已表现的明显。一般说，起病年龄越小症状越重。本组疾病包括孤独症（Autism）、不典型孤独症（Atypical autism）、阿斯伯格综合症（Aspergevr’s）、雷特综合症（vRett’s）、童年瓦解性障碍（又称衰退性精神障碍，Disintegration disorder）、非特异性广泛性发育障碍（NO specific pervasive developmental disorder，PDD-NOS）。注意力缺陷障碍和创伤后应激障碍。】

如果我们把这个事实，即世界上有20－25%的人口会罹患某种严重的精神疾病，放在一个连续谱的高端位置，那我们就会理解到有更多的人在承受着着精神疾病的某些症状之苦，可能那些症状相对没有那么严重，或者只是像某种怪癖。大量的人群都表现出某种程度的精神疾病，这并不让人惊讶，因为我们的大脑并不只是我们人类最复杂的器官，而且恐怕是全宇宙最复杂的器官了。构成大脑的 1000亿个神经元，通过化学物质在数以万亿的突触连接点进行沟通，有相当大的几率出错！大脑合成了成百上千的神经递质，并管理很多的流程，所以当大脑受损的时候，很有可能失去最佳的功能。

通过研究，我们了解到精神障碍其实就是大脑的失调。有证据显示，这可能和神经系统在结构，生理和化学物质上的改变有关。当大脑无法有效地协调起身体的数十亿个细胞的时候，就会给生活的方方面面带来影响。很多人，包括很多的治疗师，都不理解精神障碍其实就是大脑的失调。

在中国，和西方国家，对于有精神疾病有某种污名化的理解：有时它被认为是弱的表示，有时疾病的患者反而被责备罹患疾病。如果一个人得了心脏病，或是癌症通常都不会被谴责，但是那些得了精神疾病的人却承受了额外一层负担，即由于自己的疾病被污名化。即使是今天，还有些人会担心精神疾病是一种从别人那里传染来的病，就好像小儿麻痹症或是猩红热。那些和精神疾病一起工作的人发现记住下面这句引用来的话会非常有用，虽然这句话出处不明：“你的疾病不能定义你是谁，但是你的力量和勇气却可以。”那些和精神疾病一起工作的临床工作者需要理解的是，这些疾病就是生命的一部分事实，不是一些需要隐藏起来的东西，或是他们的来访需要感到羞耻的东西。事实上，无论是来访者还是治疗师，还是来访的家庭成员想要隐藏或者否认精神疾病，都只会让事情变得更加糟糕。

我们现在要回到这个课程的主题，即倾听潜意识的内容。我们会用刚刚呈报的个案，来看看当你们和那些表现出精神疾病的早期迹象的来访工作时，到底需要倾听一些什么样的内容。

精神疾病出现的最初迹象之一就是精神功能走下坡路。过去对于这个人是很简单的事情现在正变得越来越困难。这种困难可能在很多领域都有表现，比如社交的连接上面，学习的能力，出现在家里或工作中的困难，焦虑程度，财务问题，或者跟集中注意力，或是选择性关注相关的问题。Antonio Damasio 提醒我们社交的连接是精神功能的最高形式，当精神疾病出现的时候，社交的连接功能通常是最先开始恶化的能力。当我们谈到处理自杀的问题时，在这些情境下，治疗师需要采取一种更为主动的立场。在比较理想的情况下，我们希望咨访关系是一种合作的关系，但是生活却经常不随人愿。当你怀疑来访可能正在展示出一些精神疾病的症状，这时候就需要对来访的世界做更加细节的询问和主动的探索。

举例说，我们在Marty的个案当中看到，在他高中的最后一段时间，他和自己的朋友们变得越来越隔离。他越来越咄咄逼人地抱怨别人不公平，为了他自己的糟糕情绪去埋怨其他人（归因错误），这种事情出现的越来越多。尤其是当你看到来访者表现出社交连接上的受损，这个时候的对来访做进一步的询问就至关重要。来访有朋友吗？他和朋友的连接是否减少？来访是否可以和同辈的人建立一种爱的关系？来访是否可以对那些重要他人去谈论他的情感？他是否感觉受到了被欺负／霸凌，或是成为了社会不公平的对象？他是否会总是责备自己或者责备他人？

经常发生的情况是，来访者的同龄朋友们是最先注意到出问题的人，虽然他们也没法清晰地说出来。他们可能会避免和来访接触，或者表现出公然的嘲弄和攻击性。而且，他们也不会积极主动地与来访发展更为亲密的关系。在我们的个案中，Marty 没有被他的同龄朋友们选举为队长，而这个职位是足球队里的枢纽前卫通常都会得到的。也许是因为Marty的同龄朋友们能够感觉得到出问题了。作为治疗师，我们可以去探索来访者的社交情况，然后才能判断在他们的社交功能中是否存在走下坡路的问题。去倾听那些和社会隔绝，被霸凌，或者没法和他人连接的情感和迹象，从这些地方找到精神疾病出现的线索。

我们也要去听来访是如何与他们自己做连接的。我们是否听到了情绪淡漠，从所在的世界中不断退缩, 或者对那些以前带给他们很多快乐的事情，他们忽然失去了兴趣？回到Marty的个案上，他和朋友的关系在他的高中后期生活当中就开始恶化了，他没法在学业上集中注意力，暑期做餐馆服务员的工作也竟然被解雇了。这些事实都支持这样一种假设，即他的执行功能，比如工作的记忆能力，思维，计划和自我控制的能力其实都开始退化。

于此同时，我们也要询问来访是否也在被一种躁狂的力量所驱动？我们看到Marty有一些商业的想法，他对那些想法感觉如此之强烈，以至于他一定要休学去实现。Marty的父母说他们也够不到他——什么都阻止不了他。如果有证据显示来访丝毫不考虑现实中经常会顾及到那些限制，比如说不顾后果的花钱，逃学或翘班，或者在性行为上把自己置于危险当中，那这些都可能是精神疾病出现的迹象。生理现象也可以是精神疾病开始的线索。来访是否睡得太多或太少？Marty 在早上起床这件事情上就有非常大的困难。还要问来访的胃口是否有变化？来访是否开始谈论那些无望的，被淹没的，或者困惑的情绪？来访现在做功课和工作时是否已经有了注意力无法集中的困难？

除了来访者在行为上是如何与自己做连接的，我们还要了解他们是怎么和自己对话的？去探索他们的内在对话。这些对话有道理吗？经常发生的事情是，来访的想法当中的确有少量的真实成分，但妄想也是从那个地方开始的。（举例说，如果你洗手的次数多，手上的细菌就会少，但问题是，这个部分会被毫无道理地无限放大变得极端，最后发展为强迫性的洗手，或者是对于污染的偏执的恐惧。）

有时候，我们需要主动地探索来访的思维过程，这样才能看到来访是如何思考的。我们要去寻找的不仅仅是来访思维里面的漏洞，也要去看那些基于非逻辑的前提之上的逻辑思维，或者是那种只关注局部不看整体的思维。举例说，一个用大麻做自我医治的精神病患，会强调正式开的药物的副作用，来为自己的嗑药行为做辩护，而完全不顾这种不当的治疗方式带来的损害，比如说会加重抑郁的情绪，会增强心理的症状。 Marty有很多不错的想法，但是他没法落实他的想法，只能停留在幻想的层面。

精神疾病的另外一个线索是来访是如何与治疗师做连接的。我们注意到在Marty的个案当中，他想要退学实施商业计划的决定并不是一个简单的决定。他们的父母说他们也够不到他。躁狂状态的一个特征（也是其它精神病的状态，包括妄想和偏执）就是觉得很困难，甚至是无法够到来访。如果我们觉得在来访的“够得到的能力”当中有变化的时候，我们需要更仔细地倾听精神疾病的其它迹象。觉得自己无法和来访连接上，感觉和来访有情感上的真实接触变得越来越困难，很可能就是某种超越了正常界限的精神状态的迹象。

如果在来访身上，发现不只一项上述这些迹象，都需要把来访转介给精神科医生做正常的诊断。在中国，这个步骤也是必要的，而且会为治疗带来重要的同盟。通常来说，这么做，你不仅会获得有关于这个个案的另一种观点，同时也会为与家庭成员做连接打开了一扇门，这样才可以更好地理解来访者到底发生了什么。事实上，开门见山的直接方式是最好的方式。如果在沟通时，用“我们”来措辞表达是有帮助的，因为这是在告诉来访你和他们是一起的，但是重要的是，你内在要很清楚这是一个必须要进行的步骤。这样说会有效， “我对于你告诉我的那些事情感到担心，所以我们需要了解精神科医生的意见是什么，这样才能更好地知道你到底发生了什么，才能看看有没有其它可能帮到你的选择。”

我们需要去倾听来访的精神疾病的迹象和症状，这是治疗师工作中非常重要的一个部分。理想的情况是，我们希望可以越早发现精神疾病越好，因为药物的干预可以帮助来访避免更严重的恶化，而来访的恶化越是严重，恢复起来越是困难。举例说，未被治疗的抑郁，到后面会非常难治愈，紧急出现的双向障碍，通过治疗，可以降低精神疾病发作的严重程度和频率。

如果来访的谈话内容显示出可能有某种精神疾病正在出现，就需要我们主动地检查来访的症状。如果探索的工作支持到你的假设，即来访正在展现出一些精神疾病的迹象，那么就需要转介给精神科医生。你和你的来访是一个团队的，时不时地，你需要增加新的成员到你的团队中来。其它的成员可能是精神科医生，家庭成员，或者是一个和你的来访需要特别有关系的团队。重要的事情是和你的来访去沟通，告诉他们你要做一个有利于他们的治疗计划，对此你非常有决心。

后面老师给了一些与精神疾病相关的网站，这个网站吴老师会转发给大家。如果大家对其中一些感兴趣，可以自己上网去看。

问题一：

双相障碍的形成机制是什么？有效的治疗方法和理念有哪些？

有关双相的研究有很多，可以看出很多的时候是跟基因的组合有关，是与创造力有关的基因组合出了问题，这时候就很可能出现双相障碍。在研究层面是这样一个显示。双相障碍是需要药物治疗的（锂盐和双丙戊酸钠用于治疗相对严重的双向，拉莫三嗪用于症状较轻的双向障碍）。作为治疗师要了解的是这个双相要放在一个连续体上去理解。一端是比较轻微的双相，另一端是非常严重、极端的一个双相。非常严重、极端的双相是非常难治疗的。但都是需要药物配合治疗的。因为它是跟创造力基因有关，所以很多有创造力的人都有双相问题。

问题二：

精神科医生诊断病人有重度抑郁状态，让其吃抗抑郁药物，并建议做心理咨询，这种情况下咨询师可以为其做咨询吗？如果为其咨询，要注意什么？

其实对于这些重度抑郁，但也不光是重度抑郁还有其他精神疾病患者来说，最好的方式就是配合药物治疗，同时做心理咨询。但在咨询中，确实需要注意，他在这个过程中精神状态有没有出现下滑的情况出现，比方说经常表现出无助、无望的情绪，是不是在生活里人际情况不断退缩，和治疗师也不断的退缩，有没有这样的情况出现。

问题三：

我的来访者患有焦虑症伴有恐怖症三年，无法上班。在我的心理辅导干预下开始按剂量服药，服药八个月，目前状况缓解，但是仍然时有心慌，体弱。根据所掌握病患的情况，他的婚姻和家庭处于严重失调状态，他的妻子疑似偏执性人格障碍，常对长子和丈夫实施暴力。目前长子进入青春期，已经明显有抑郁倾向。患者及两个孩子均营养不良。这样一个棘手的案例，特别希望老师给予指导。

问题四：

1.我的来访者曾经被精神专科医院先后诊断为焦虑症、双向障碍（我个人倾向于双向障碍的诊断）。但是本人及家人尚处于否认阶段，无法进行有效干预。请问在此阶段咨询师如何对待？

这两个问题都是说他们的来访有一个否认的情况，因为精神疾病的很多症状是由基因造成的。在第一个问题中，这个同学就讲到说这个来访的妻子也有问题，家里面还有一个青春期的孩子，这个孩子也开始出现一些症状。这样的一个情况来讲，做家庭治疗可能会有帮助。

但有的时候这些得了精神疾病的来访，在他们的思维层面，会有一个很大的局限和限制。这样的局限会引发他们对事情的一个否认，因为这些否认，一些新的建议很难触及他们，在他们那里很难有效。宽泛的讲，如果给一个家里有的精神疾病成员的人做治疗，或者类似的情况的时候，给到他们的治疗更倾向于是支持性的而不是分析性的。有的时候要想一些办法，不要承担那么大的压力，有的时候也是会有帮助的。这不是说要回避，比方说你家里的成员要打起来了，出现这样的情况就尽量不要参与，因为这会创造更多的压力。

对于那些精神疾病的人来说，如果他生活里有一个很好的界限感，这也会帮助到他，还有就是要有按时的饮食，按时的睡眠，还有一点就是不要嗑药，这些都有帮助。

问题五：

请问老师，什么是感觉够不到来访者的感觉？

这其实是重要的一个部分，在Marty这个个案中，他们的父母都讲说他们也够不到他，也就是他们没办法让他看到Marty想要休学的这个欲望是怎么回事，没办法帮他理解这些。作为治疗师，如果你感觉你够不到你的来访，并不是说你不理解他，而是你感觉到你没办法跟他连接。所以一旦你和来访之间有这样一个感觉，你感觉你再也和来访连接不上了，你够不到你的来访了，这其实是精神疾病的一个迹象，这个部分要做更为仔细的探索才可以。

有问题大家可以下次再问，我们这次先停到这里。谢谢大家，再见！

关于药物的补充信息如下：
锂（商品名称碳酸锂）具有稳定情绪的作用，是最常用的治疗双向抑郁症的药物，临床上已经被证明非常有效。服用碳酸锂，两个星期内，就可以有效的缓解躁狂情绪，但到这种状况完全得到控制则需要两个星期到数月时间。其他的抗抑郁药物也可以同时用帮助缓解症状。
碳酸锂的副作用主要有：
1、引起尿频
2、体重增加
3、口干
4、手抖
5、恶心

双丙戊酸钠
双丙戊酸钠Depakote是一种控制躁狂的药物，对双相抑郁症很有效果。但是这种药物也有副作用，可引起肝部发炎，减少血小板含量，所以服用该药物，也要同时注意肝功能及血小板数量变化。
这些副作用包括：
1、胃部痉挛
2、腹泻
3、消化不良
4、恶心
5、体重增加
6、手发抖