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我们今天讲的是关于自杀的主题，这个主题对咨询师来讲是挺常见的一个主题。我欢迎大家回到这个课程当中来，我们课程的开始还是以倾听练习先开始，就是来倾听来访者的无意识内容。我们先有四十五分钟对逐字稿倾听的练习，后面是提问环节，然后我会有关自杀这个主题做一个讲座，然后之后还是提问的环节。

 

现在我们有一位来访者，男性，25岁，未婚，一共咨询了131次，咨询的频率为一周一次。这个咨询是这样开始的，来访者说“我今天状态不是很好,（在这句话前后都有一个停顿）”。当我们听到来访者这样说的时候，我们就会有一个警觉，就是来访者要告诉我们出了一些事情，他是用这个方式在一开始就告诉我们这个信息。

 

紧接着他就说“感觉自己在苦苦支撑...就好像是我在挣扎着活下来，”他这样讲是很重的，因为他花很多力气才活下来，其实这个来访把有关他生存、活下来这个事情给到咨询师，希望咨询师在这个地方给到他一些关注，就是告诉咨询师他确实在苦苦挣扎，花了很多力气在这上面。

 

通常来讲，来访者在咨询一开始的时候讲到一些他的想法，我通常会把这些想法放在我的心里，然后我不会在当时那一刻就直接把我的想法说出来。我之所以这么做，是因为我知道这件事情对我们而言是非常非常重要的，我们在等会儿谈到自杀主题的时候我们还会谈到这个部分，下一节课讲到有些潜在的心理疾病、风险的时候也会讲到这个内容，一般来讲，我不会在一开始就讲有关来访想法的这一部分，但是也有例外的，如果来访讲的是有关他存活下去，关于这样的话，我就会变得更加的主动。

 

在这个逐字稿中，这个治疗师特别强调了一下，当这个来访说完这句话之后，是有一个停顿的，所以当我读这个逐字稿的时候，我就想说，如果当来访跟我讲有关生命、存活这样的主题的话，我就会在那个地方做干预。我有可能做的方式就是直接引用他说的话，但是也有可能再把它重新再组织一下，然后我会再用一个问句“你是在挣扎着活下去吗？你是在苦苦支撑吗？”但是我问这样的问题是很难预测来访会跟我分享些什么东西的。

 

他到底要跟我分享些什么东西，这取决于来访的状态，他是不是处于一个极度抑郁的状态或者说他是不是在跟他内在的冲动在做斗争，也就是他内在想要杀死他自己的这个冲动。但是我立刻会做的一个事情就是探索来访的体验，而且是非常细致的，做一些很细节的工作。

 

如果作为回应，来访告诉我，他即使是起床去工作这样很简单的事情都苦苦挣扎的话，那么我就会向一个方向做推论，会觉得来访处于一个抑郁的状态，然后就会向这个方向做进一步的探索，我就会问他，他这个的抑郁状态到底是怎么样的？他的这种状态有多长时间了？

 

我们带着关切的态度和来访做这样一个询问，同时也是带着职业的实事求是的态度，去探讨这个来访在这个时刻确切的境况是怎么样的。即使是在这次咨询刚刚开始的时候，听到来访这样说，我也会从心理动力学的角度先挪开一下，采取积极主动的态度去了解来访的苦苦挣扎意味着什么，这个强度到底如何？

 

这个来访者来了131次，那意味着应该来了三年了，也就是说咨询师已经很了解这个来访了，他已经知道有关这个来访的家庭以及个人成长的历史，都应该知道这些信息。让我们想象一下，如果这个治疗不是发生三年的治疗当中，这次咨询发生在比较短程的、比较早的时候，咨询师不是很了解这个来访家庭和个人成长历史信息的话。当我说这个家庭历史的时候，我指的是有关他家庭中有关精神、心理疾病的历史，比方说是不是有人有抑郁的状况，还有家族中有没有人自杀等等这些情况，如果我是一个跟这个来访工作不久的咨询师，不了解这些信息的话，在这里我就有机会来做这样一个探索，去询问他这个部分。

 

一个来访之所以来做治疗是因为他想情况变得更好，他也想获得帮助，即使我们告诉来访一些他们不想听到的事情，比方说这个来访需要见精神科医生，或者这个来访需要住院治疗，即使这些是他不想听到的内容，但是如果我们告诉他的话，因为他内在有一个部分想要变得更好，那么这个部分最终是会理解我们为什么会这样告诉他的。

 

我在之后的讲课当中也会提到这点，我们的工作是和来访内在想要变得更好、想要活下去的这个部分做个同盟。和这个来访的哪部分做同盟呢，就是和他想要存活下去的那个部分做同盟，现在这个部分是在挣扎当中。

 

如果我是这个提交个案的治疗师，一看来访说努力活下去、苦苦支撑这样的话，我可能就会采取一个比较主动的态度，去探索来访的一个心理的状态，还有就是他想要努力活下去、苦苦支撑的这种感觉持续多长时间了。

 

在大家的提问当中也看到这样的问题，如果我们遇到那些非常抑郁的来访，或者有自杀可能的来访的话，那么我们就要把我们这种动力学的角度还有立场先放在一边，而且采取一种更为积极主动的立场。所以当我听到来访谈到有关生存，有关活下去这样的主题的时候，我就会立刻做一个干预。

 

然后我们就来看看这个来访后面说了什么，这个治疗师在这个地方没有给到干预，正好给了机会让我们听听这个来访后面说了什么。这个来访接着就说“最近比较累，每周上六天班，我觉得太忙了，新岗位的事情都没有怎么去做，不知道怎么去做，也觉得自己做不好，旧岗位上的事情又做的很乏味，很容易犯错，最近在上班的时候很容易走神，很容易犯错。”

 

在这里治疗师做了一个干预，因为他很想理解为什么来访提到很容易走神这个部分，所以治疗师在这里就回应说“你说到走神”，来访就说“嗯，就是不想去做，特别懒，特别没有能量。”这个来访回应的方式是抑郁的人的回应方式，他们通常都会说他们没有能量，然后他们什么都不想做。如果是我的话，我在这里可能就会直接跟来访说“你听上去很抑郁”，我可能就会直接提到抑郁这个词，把抑郁这个词带到我们的对话当中。

 

前面当他说要努力活下去，要苦苦支撑的时候，如果前面我没有问他这个问题，那么现在我就会说“你觉得你这个状态有多长时间了”。然后我就想了解在他的生活中是不是有一些其他的外部因素，这些外部的因素会恶化他的抑郁状态，比如说他现在换了新的工作。所以，我在这里想倾听到的部分就是，他的这个抑郁是来自内部的因素还是由外部因素触发。

 

所以，“你在这个状态中有多长时间了”，这个问题是一个非常重要的问题。因为这个时候来访就会指认一个时间或者一个事件，那个时间或者事件触发了他的抑郁情况。他处于抑郁状态的这个时间长度是非常重要的，比方说他处在这个状态中很长时间了，这个就是要特别注意，如果说只有一周或者几天的时间，那这个程度是不一样的。

 

所以说，当来访在会谈的一开始讲到生存、活下去这样的话题，后面又提到他抑郁的这样一个状况，那么这个时候，我们就要变得更加积极主动一点，要对来访的生活做进一步的询问，这样才能更清楚的了解他所在的一个状态，然后才能知道当下的情况对来访而言是不是有危险。

 

接下去治疗师就问了一个很有意思的问题，就是问他说：“你走神的时候你想了些什么？”那我认为有关于抑郁的这样的状况的问题，或者说这样的主题呢是要被优先处理的，但是我也认为说，去了解到底是什么让来访走神，这也是同样重要的一个问题。然后个案就说：“基本就是想一些和女生有关的事情，特别累的时候会想...会想...我也不知道我怎么想的。”

 

也就是说，当我们看到治疗师去问来访什么让你走神，走神的时候在想些什么的时候，然后来访他的这个回应当中可以看到他的回避，所以说他组织他的这个回应的时候，他的这个回答的时候，他是这样说的，他给了一个基本的非常简单的回应就是说和女生相关的事情，非常简单，之后呢他又从回应里边撤退了，他又往后退了一步，他说他不知道怎么想的，因为他是这么回答的，他说我就是会想，停一下，会想又停顿一下，然后这个时候他就在后面直接说我也不知道是怎么想的，这个就是一个否认，然后他就直接把他前面说的这个话给推翻了，所以这个地方也是一个可以做干预的地方，因为在这里呢可以看到来访在做一个挣扎，他在挣扎说要不要告诉治疗师，他究竟是想的有关于女生的什么事情。所以说这个时候，他其实是变得某种程度是比较有防御性的，他其实呢就是在保护他自己内在的感受，比方说他的恐惧，他的焦虑，他的羞耻的感觉，然后呢他通过回避，不去直接回应回答这个治疗师,用这样的一个方式来做这个事情。

 

所以这个时候呢，我们其实是要尊重来访的这些情绪，比方他的恐惧，然后呢也认可承认他所在的这样的一个位置，犹豫的这样的一个位置，然后呢我们就可以去问他说：到底是什么让你觉得那么困难，使你没办法把你想到的有关于你到底在想和女生有关的什么事情告诉我，你没办法把这个部分告诉我，到底是什么阻碍了你告诉我，就可以这样的去问他，那么这样的问话呢，其实就是把焦点放在这个障碍的上面，是什么阻挡他告诉你，而不是去对他直接做要求，直接问他说你到底想了些什么。

 

那很多的时候去问来访这样的问题说：到底是什么让你觉得很困难，没办法把你想的事情告诉我，去问这样的问题的时候呢，其实恰恰来访会来讲他们到底想了些什么，通常来访会先讲他们的困难在哪里，然后呢就会讲他们到底想什么，因为这个时候他们就看到治疗师表现出来对他的这个想法是有兴趣的，而且态度呢是一种没有评判的态度，那这样的一个态度就会让他继续这样的一个谈话，然后揭示出展露出到底他想了些什么。

 

那这个时候治疗师的态度呢就是要非常的共情，也就是说，治疗师这个时候呢其实是在鼓励来访做一个探索的工作，去探索那些让他觉得没办法直接跟治疗师讲的，让他觉得很困难的那个部分。那么我也刚意识到一件事情，因为在这个逐字稿当中这个来访是一个男性，然后我之前就是假设说这个治疗师也是一个男性，但是治疗师有可能是女性，所以在之后大家递交逐字稿的时候呢，请大家也标识出自己作为治疗师，自己的性别是什么，到底是男还是女，同时也要提到这个来访的性别，是男还是女。

 

我之所以在这个时候想到这个问题，就是因为说，这个来访他讲说他想到了一些和女生相关的事情，然后之后他就不再谈这个部分，他就挪开了。所以说这个呢其实有可能是因为他谈到这个部分是和治疗师的性别也是有些关系的。那在这里，我可以做一个猜测，当然就是因为我不知道这个治疗师的性别，只是一个猜测：来访呢，他其实是对于告诉比方说这个治疗师是一个女性，他可能对于告诉一个女性的治疗师他想的这个关于女性的一些事，对这个部分他就会觉得很犹豫。

 

但是如果呢，治疗师问这个问题：到底是什么让你觉得很困难，没办法和我讲你前面表达的那些话，那其实呢就这个问题也会让来访分享很多其他的材料，不管这个治疗师是男是女，问了这个问题，来访也是会回应到这个问题。谢谢吴老师的补充（治疗师是女性），这个呢也是我看到这个部分呢会想到的这样的一个治疗师的性别可能是女性。所以说如果这个治疗师确实是女性的话，其实帮助来访去讲述那些让他从这个话题当中挪开的，停止的这个情绪是什么，其实是很重要的，有可能这个来访他是觉得和一个女性的治疗师谈这个部分是很尴尬的一件事。所以说，如果是让来访和这个女性的治疗师来讨论有关女性的这个话题，他对女性的这些想法，其实这会是一个收获很大的，也会让他比较有参与感的，能发展出一个很长的这样子的一个对话。

 

然后我是会对这个来访后面说的话做一个总结，然后就以这个部分作为我们今天这个逐字稿练习的一个结尾，因为他后面讲的话呢，其实就很好的反映出他的一个心理的状态。这个来访的就是讲他觉得很枯燥，觉得没有意义，觉得很无聊，然后有一种恐慌，然后他就讲到说其实他是很努力的想要调整他的这样的一个状态，然后去改变他自己的一些观点，然后他就是努力让自己不要陷入到那种乏味没有动力的状态。然后这个时候治疗师就做了一个反映的工作，就反馈给他说：看到说其实你是在努力的调整，但其实呢你仍然是处在这样的一个糟糕的情绪状态当中。

 

那我其实是同意这个治疗师说的这个话的，也就是说来访处在一个很糟糕的情绪状态之中，那也就是这个来访到目前为止讲的话，还有他后面在这个逐字稿当中透露的这些内容，他说他对什么都不感兴趣，也不想工作，他只是强迫自己去做一些事情，也就是看到说来访是处在一个抑郁的这个状态当中的。所以说如果是这种情况下呢，我要做一个评估了，然和我要去问他说，他的睡眠怎么样？他的胃口怎么样？他的胃口有没有发生什么变化，然后就是他和他的朋友之间的这个关系有没有什么变化。

 

那如果在之后的来访在我的评估当中，他确实是展现出一些抑郁的迹象或者是说在这个来访的家庭，家族的历史当中是曾经有家庭成员有过抑郁的状况，比方说他的妈妈，他的爸爸，我就会把这个来访转介给精神科医生去做进一步的评估。因为我们今天的主题呢是自杀，那也就是说，除了他的这个第一个句子，他的第一个句子是说他苦苦支撑，努力想要活下去，除了他的第一个句子有这样的信息外，他的透露的其他的信息当中呢，我没有看到非常主动的想要去自杀的，这样的一个可能性，或者这样的一个自杀的状态。那当然了，这个来访非常有可能是说处在一个非常糟糕的抑郁状态当中的。

 

但是呢，我对待抑郁的态度也是很把抑郁当回事的，也是很严肃的。也就是说，因为当人处于一个抑郁的状态的时候，如果他又是比较孤单的话，这个情况就会雪上加霜，就会更糟糕，而且就更难从抑郁的状态当中走出来。因为我们知道这个情绪的障碍，或者这种抑郁的状态，他其实是大脑的这样的一个失调，大脑的功能的一个障碍，所以我会把这样的处在比较严重的抑郁状态中的来访转介给精神科医生，去和精神科医生做进一步的咨询。

 

逐字稿的讲述就先到这儿，首先要谢谢这位提交逐字稿的治疗师，我觉得他这个逐字稿对大家非常有帮助，有积极的建设意义，谢谢这位治疗师。现在邀请大家来提问，关于逐字稿的内容以及倾听来访无意识内容，大家有没有什么问题。

 

问题一：探索来访抑郁的外部因素和内部因素，这部分可以多讲一下吗？

所谓的内部因素，就是说来访所处的这个抑郁状态呢，看上去是没有什么原因的，举例说：有一天早上，他起床了，醒过来，他就感觉他没办法起床了，或者他也觉得生命没有什么意义，并不值得过，其实如果他有这样的想法的话，就不是一个好的迹象，就是一个有问题的、很糟糕的一件事，因为他就有可能处于一个情绪障碍、情绪失调的状态里面，这个就是来自来访者内部的一些问题，比方说他的大脑功能出现一些障碍或者失调的状况。

 

外部的因素，就比方说，回到我们上周讲课的内容，上周我们就讲到个人的丧失这个部分。比方说，失去朋友，失去爱的人，失去家庭成员，可能是由于死亡，有可能是由于分离造成的，但是丧失也可能是隐藏的，很细微的，不能一下子就看出来。比方说前面这个来访说他换了工作，他换工作这件事也可能会成为一个外部因素，因为这个会影响到他的自尊感，会影响到他觉得自己可以做主，他会感觉很好，会影响到他这样的一个感觉。

 

我们要记住这些外部事件或丧失，其实是可以触发一个人很多内在情感的。我有一个来访，他跟他的一个朋友谈话，就这么一个简单的事，但他那个朋友的语调，就触发了他内在很深的情感。

 

所以，“你有这样的感觉有多久了？或者你觉得这样抑郁有多长时间了？”这样的问题就非常重要，来访可能就会说我的这种感觉是从我的丈夫跟我说了什么什么之后就有了，或者说就是从我的老板跟我说了什么什么之后就有了。

 

所以外部到底发生了什么事件和我们内在是如何感受这个事件的，这当中一直是有一个互动的。如果来访讲不清到底从什么时间开始或者到底是什么触发了他这样一个状态的事件，这其实会有更大的一个问题，这个时候就要换一个方向，这个时候就会去想这个来访处于情绪障碍、失调的状态中。

 

我们现在要停止这个提问的时间，大家有问题的话先保留一下，等我们讲完了之后还有提问的时间。然后我们接着讲有关自杀的这个主题。

自杀是很常见的。在美国，大约每天有121个人会结束自己的生命（数据来自美国预防自杀基金会，2017）。从全球的范围讲，整体数据大得多，估计的数字高达每年100万人口（网站 suicide. Org, 2017）。如果我们再把那些大量的企图自杀的情况，还有那些未被报道出来的自杀事件，以及被他人的自杀事件所影响的人数都加进来的话，就可以看到关于自杀的主题其实是和我们大多数人都有联系。无论自杀是来访者家庭历史的一部分，或是在现有的治疗当中作为一种非常真实的可能性，关于自杀的问题经常会唤起治疗师的焦虑, 治疗师会感到被威胁，以至于无法再发挥其有效的功能。

 

我们的时间太过有限，而这个主题的信息涵盖量又非常大。我们这个课程的焦点是倾听那些有可能暗示出自杀的无意识的内容，并且对那些家庭成员发生自杀所造成的影响保持警觉，那些自杀的幸存者，即在家庭成员和朋友自杀之后仍旧存活下来的人，他们的恐惧，情感以及幻想都会受到自杀事件的影响。

 

我会给大家提供一些网站，这些网站都是有关于自杀的，之后会把这些网站发给大家。

 

我们今天的学习任务就是在这个过程当中，我们到底要倾听什么。

 

研究发现大概90%的自杀人群都有过精神疾病的体验。所以我们在听的时候就是要听这个部分，就是他曾经有过的心理疾病是什么。其他一些情况也会引发个体的自杀风险。包括如下的因素。这些就是当来访跟我们讲话的时候，我们要倾听到、捕捉到的一些风险因素。

 

* 家族有自杀历史

* 物质滥用。药物与酒精依赖会引发心理的起伏，加重自杀的想法

* 中毒 。超过1/3的自杀人群被发现死于中毒

* 接近枪支和武器（在中国这个几率比较低，会比美国好很多）

* 严重或慢性的生理疾病

* 性别。虽然试图自杀的女性比男性更多，但是男性死于自杀的可能性是女性的4倍。

* 有创伤和虐待的历史

* 长期负荷的压力

* 处在孤立隔绝或离群索居的状态

* 岁数。24岁以下和65岁以上的人发生自杀的风险更高

* 最近发生的悲剧或者丧失，比方说失去了爱人或者朋友，与朋友发生了纠纷或者刚刚失去了宠物

* 焦虑不安和睡眠剥夺

 

如果你在倾听来访的时候，他向你展现了以上这些因素当中的几种，这个时候要更仔细更警觉了，要做进一步的询问。在我收集到的问题中有一个是要我关于什么样的人会有自杀的风险，这样的话题做一个比较泛华的解释。

 

想强调的是，我们不能用一种泛化的方式来谈论自杀，就好像不能泛化地讨论其他任何一种行为一样。所以我们作为治疗师，要发展出的一个能力，就是我们要对那些不确定的模糊的东西是要有一个容忍度的。但是我也理解这个其实是蛮困难的。

 

但是，每种自杀都是不同的。当自杀的风险成为临床呈现出的一部分，而不再仅仅是来访家庭的部分历史的时候，我们和来访者连接的方式也需要变得不同。我们需要变得更为积极主动，去倾听，问问题和迅速转介医生以提供专业的评估，并和作为治疗联盟的来访的家属取得联系。

 

在问题当中也有一位同学问我，如果正在和有自杀风险的来访做工作，怎么样做一个动力学的工作。那我的答案就是你要从你的动力学立场当中要退开一步，采取一种更为积极主动的态度和方式去和来访做一个连接。

 

在这个工作中，我们的共情能力，和与来访建立友好关系和信任的能力是最基本的。当我在大学教课的时候，我和Jack Cambria 一起工作，他是NYPD人质谈判中心的负责人。那些劫持者当中很多人要么是要杀别人，要么是想自杀，在Jack和这些人的工作当中，让我印象最深刻的是他和那些人建立起来的程度极高的共情和信任。同样，和有可能自杀的来访者的情感连接也是非常关键的。

 

下面我们就从我们和来访的态度和怎么处理这样情况的方式中转向下一个话题，那些采取过自杀的人具备一些共同的特征，我们要记住这些特征。自杀学家 Edwin Schneidman (1993) 创造出一个词汇“作为心理疼痛的自杀”，这个词汇用来描述那种难以承受的心理痛苦——由于那些未被满足的心理需要而引发的受伤，悲痛和各种疼痛。当我们和那些抑郁而潜在有可能自杀的来访者谈话的时候，要对这些情感保持觉察。

 

所以我们现在就来了解，当我们倾听来访体验的时候我们到底要听什么东西。自杀是对那些难以忍受的心理痛苦的反应，那些心理的痛苦通常伴随无望和无助的情感。当我们倾听来访体验的时候，我们想要关注和探索到这些情感，虽然这么做让我们也不舒服。询问那些有关于自杀的想法的深度和相关伴随的情感并不会让来访变得更有可能采取行动。事实恰恰相反。和来访诚实地，公开地，实事求是地讨论来访的意图会提供给他们情感的连接，以及从那些致命的行为当中退后一步的可能性。

 

当你听到那些无望和无助的情绪时，无论它们是在外显或潜在的无意识的内容当中，你可以把你的体验用一种简单和直接的方式反馈给来访。当和潜在自杀的来访工作的时候，细节的询问至关重要。举例说，“你听上去对这件事感到非常无望。”在告诉他你的观察之后，你可以加上更为直接的询问，“你是感觉有多无望啊？”“你有这样的感觉多久了？”“你能想象随着时间流逝，事情会变得好起来吗？”“你在过去会怎么做，来帮助你自己处理这种无望感？” 最后这个问题是非常重要的。

 

之后，我们会来探索如何更深度地做这样的检查工作，我们会特别强调，如果来访有自伤的念头，我们需要有直接询问来访者的能力。和自杀的问题做工作，需要治疗师采取一种更为主动的立场。我们需要采取直接的提问方式，和一些特定的行为，比如把来访转介给精神科医生，转进医院，或者和家庭成员联系。如果按照你的判断，自杀的危机近在眼前，而来访的危险迫在眉睫，那么我们就需要安排安全的运输工具，送来访入院或者进急救病房。

 

你需要问自己的问题是，这个来访对他自己或者他人而言是危险的吗？如果按照你的评估，当下是有一个危机的话，这个时候你是有义务的，你要立刻采取行动，要确保这个来访的安全。在美国，这样的一个行为，就是治疗师是付法律上的责任的，就一定要采取这样的立场才可以。这个是超出之前有一个保密协议的部分的。

 

当我是一个新手治疗师的时候，我有一个来访，他来找我做一个面谈，从他告诉我的这些信息，我感觉到这个来访处在一个自杀的状态，非常有可能做这件事。我相信一旦他离开我的这个房间，他就会马上的自杀。如果当时我是一个成熟的，更加有治疗经验的治疗师的话，在当时，我就会更详细的询问这个部分，甚至我会叫危机干预的小组到我办公室来，然后我会做一些干预或者安排一些比较安全的交通工具，就是我要把他送到医院去。但那个时候我比较年轻，比较资浅，我没有想到这样一个选择。但是那个时候我知道我是不能让他离开我的办公室的。因为我在那天下午还有其他的来访，所以我就在我的办公室的门上留了一个字条，告诉他们我现在有一些紧急的事情要处理，然后我就自己带着这个来访去医院了。

 

所以，在你们的这个整体评估之后，就是问自己这个来访对他自己或者他人而言是危险的吗？如果答案是肯定的，那就要立刻采取一些行动。所以我们再回来去了解到底听什么东西。抓到一些线索、迹象。

 

从认知的层面讲，那些想要自杀的来访他们的想法非常受限，能做出的选择也非常少。想要理解来访的自杀思维，可以把倾听来访者的 “狭隘的视野”作为线索，在来访的“狭隘的视野”中，他感觉不到可以替代和选择的办法。来访会有这样的陈述，比如“无路可走”，“我在生活里被困住了”；“什么都不会变的”“日子不值得一过”“有时我就想睡觉，永远不会醒过来。”如果是这样，那咨询师就需要立刻行动起来，做一些特定的跟进工作，来探索自杀想法的呈现和严重性。

 

很多自杀人群的另外一个特征是，他们觉得自己对于其他人是一种负担。这种感觉可能是自杀的先兆，特别是当这种感觉和其他风险因素结合在一起的时候尤为如此，如果治疗师对此有觉察，当他在无意识的内容中听到这个部分的时候，就可以更为仔细地去探索这个部分。如果这种成为别人负担的感觉同时伴随着酒精和药物滥用，人际关系的退缩，过度睡眠或者睡眠严重不足，那治疗师需要理解危机也许正在逼近，需要对来访的心理状态做更为详尽的探索。治疗师一定要采取合适的行动，比如让精神科医生来评估来访的状态，或者让来访入院，或者打急救电话。 这些行动就变得非常重要。

 

在那些自杀的人群中，经常会发现重大的心理疾病，强烈的冲动和攻击性，这些被认为是很典型的风险因素。虽然女性常常威胁要自杀，比男性喊的次数多很多，但事实是，男性自杀的次数几乎是女性的两倍。如果这是一个最小的估计的话，甚至更高。在很多国家，包括中国，自杀从整体上说有所下降，但是在年长的人群中，自杀的情况正在增加。

 

重要的是，大多数自杀的来访者都有一种矛盾的心理，在杀死自己和想要被救之间挣扎。这种冲突会给治疗性的干预留有空间。治疗师需要站在来访者想要希望的这一边，和来访心里想要活下去的那部分欲望直接对话。这就意味着仔细检视到底是什么困住了来访者，以至于他没法感觉到更多的希望，或找到解决生活困境的其它方法。

 

来访者无法体验到生命是值得拥有的，阻碍他有这种体验的因素可能来自与外界，比如说不是因为他想留在婚姻中，而是觉得无法离婚，或者阻碍的因素来自内部，比如他对于自己的行为或者想法非常内疚，以至于杀死自己似乎成了从他们体验到的强烈痛苦中抽身的唯一方式。有时，来访在生活中刚刚经历了重要他人的丧失，而他和这个人之间有一种融合性的依恋关系，在这种情境下，他感觉没法再继续生活下去，他会有一种幻想，即如果杀死他们自己，他们就会和所爱之人再度相遇。

 

再一次，我们强调没法泛化地讨论到底是何种行为，威胁，或者是行动会指明来访的自杀企图。每种情境都是不同的，治疗师需要细致彻底地，保持好奇地，实事求是地进行探索的工作，严肃地对待来访的忧虑，即使那些想法看上去是没有意义的。仔细地检视来访者的情感，想法和联想会揭示出支持来访者获得结论的那些内在的逻辑。从来访的角度而言，自杀思维和企图是有道理的。我们的工作是按照需要使用不同的工具（共情，倾听外显和无意识的内容，细节询问，我们自己的情感和幻想等等）以便能进入到来访的角度。一旦我们理解到来访在他们的生活中是如何组织这场危机的，我们就有了更好的立场去帮他们。

 

Chiles and Strosahl (1995)谈到和有可能自杀的人做咨询的时候，要去寻找3个带有I字母开头的词汇。在自杀性的危机当中，来访经常会体验到这样一种情境，即感觉到无法逃脱，无法忍受，和永无止境（没完没了）（这在英文里是三个带有I字母开头的词汇）。治疗师需要在外显的内容和无意识的内容当中寻找这些体验，然后主动地帮助来访去直接面对那些折磨来访的人际间的和环境的问题，这样就会争取一些时间。

 

我们需要发展的最重要的技术之一就是问问题。如果来访承受了很多的痛苦，以至于他们想要杀死他们自己，而治疗师可以直接就这个部分提问题是非常重要的。我们可以从比较低的那一级开始问，比方说，“你有没有想过伤害你自己？”这样的问题通常是很好的开始的地方。如果回答是“是”，你可以继续深入问，“你有没有想过自杀？”如果从他们的反应当中，你评估到来访的意图是严肃的，你可以让来访知道你很担心他们的安全。然后治疗师需要探索来访是否真的想过他们究竟要怎么做。

 

当你提问的时候，你需要寻找的东西是，第一，来访者决定采取下个步骤，他的计划到底有多详细；第二，他所计划的方法是否是现成可用的；第三，他的方法是否是严重致命的。如果来访有一个计划，而且执行这个计划的方法是现成的，如果他的计划致命的可能非常高，如果计划越详细，风险也越高，治疗师就有法律的义务去立即行动，以应对潜在的伤害。这就意味着，在来访被转送到一个安全的地方，比如医院之前，要确保来访的安全。

 

理想的情况是，在你采取这些行动之前，可以给来访一个机会，让他们成为这样的行动的一个部分。但是你也要很清楚的知道说，如果来访并不同意你这么做，但是你也要采取行动来确保来访的安全。因为这个行动你是承担法律责任的，对你的来访、你的文化，还有你自己作为一个助人的职业人也是有这样一个责任的。在美国，治疗师需要公开威胁到生命的行为，并为此负有法律上的责任。我相信在中国也如此，如果对于自杀有担忧，需要把来访转介给精神科医生做进一步评估。

 

最后，比其它任何问题都重要的是，我们需要知道，对于另外一个人的自杀，我们不控制，也不指责。治疗师的工作是帮助来访更好地理解他们自己，这样他们才能为他们自己的生活做更好的决定。我们无法生活在另一个人的心里，我们也无法知道来访究竟应该怎么做，（更别提要告诉他们应该怎么做了）。虽然我们是站在生命的这一边的，我们也要放下对来访生死所承担的责任重担。因为那超出了我们的控制范围。

 

现在我们的讲课部分结束了，同学们提交的问题前面已经讲了一些，现在讲一些还没有机会回答的问题。

问题一：如果来访处于一个自杀激活的状态，他是有一个非常强烈的冲动，或者他有一个躁狂的冲动表现，那我们作为治疗师要怎么做？

问题二：如果来访跟我们写信或者打电话，跟我们说他要自杀了，那我们作为治疗师要怎么做？

 

刚刚问的这些所有的情景当中，我们的目标就是做一个综合的评估，评估他是否存在伤害他自己或者他人的现实危险。无论这个人是打电话还是写信，理想的解决方案就是，如果他透漏出这样的信息的话，一定要做进一步的评估，评估自杀风险到底多高，这样治疗师才能采取合适的行为去保护他的生命安全。

 

如果治疗师感觉这个危险迫在眉睫的话，情况比较紧急，同时来访又不配合，来访不愿意去见精神科医生，也不想入院治疗，这个时候，治疗师是要采取行动的。然后治疗师会打破之前的保密协议，去告诉相关的人，来访所处的危险情境，在这种情况下，要确保来访的生命安全。这个与维护保密协议相比，是要被优先考虑的。如果来访觉得被治疗师出卖了、背叛了，这个问题可以在确保来访安全了之后再进行工作。

 

感谢大家的提问，下次课的内容是有关心理疾病这部分的。祝大家假期愉快。

 

     

 

 

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