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Janet创伤课程18文字稿
发布时间:2017-04-12 15:36:59  阅览数:1031

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中文逐字稿整理:罗平莉               听译校对:陈敏

 

上周我们讲过要在今天这最后一节课中,先让大家就如何识别情感扳机、如何改变病人与情感扳机的关系等方面提问,这是上次课结束前我们没来得及做的。大家有问题要提吗?我不知道大家的问题出来没有,我想也许我先谈谈我们自己的一个看似简单的观察或注意病人在做什么的行为,是会帮助病人发展出一个观察性自我的,这对于处理创伤和情感板机是非常关键的一步

    学员:一位女性来访者童年曾经遭遇过性侵犯。一个男性邻居曾经在她面前暴露过生殖器。她现在不记得当时的反应,也未将此事告诉父母。她现在的问题是:一,有时候会忍不住看男性的下体,并想象男性的裸体,她为此感到烦恼。二,她不能很好地享受和丈夫的性爱,对性既期待又害怕。她想通过咨询改善这个状况。请问咨询时和她工作的关键点在哪里?请老师说一下她的看法。

J:只根据寥寥数语就做出判断或者给出建议,对我是很困难的。我尽力而为吧。我想说的第一点,呃,你刚才说过她的邻居在她面前暴露生殖器时她多大了吗?

学员:她当时6-7岁。

J:我想说的第一点是,虐待的发生,是在家庭这个大背景下,而且是在她6-7岁的个人成长期发生的。这应该不是当时在她身上发生的唯一的一件事。我建议要做的第一件事,是得知情况后,治疗师必须直接处理这样的创伤,但处理创伤不能脱离她的家庭当时的情况和病人的个人史。治疗师要去了解性侵事件发生时,她认为家里发生了什么?她在心里是如何建构这个创伤的?比如,我们不知道这样的创伤体验,我认为这就是一个创伤,我们不知道这个孩子的大脑是如何建构这个体验的,所以,我们不能脱离她的个人成长史来谈这个创伤。

这个邻居对小女孩做的事情,是让人意外的、让人惊讶的、让人不愉快的、也可能是让人害怕的,她属于哪种情况,我们都不知道,但所有这些都是可能的。我们也不知道在病人小时候,她的爸爸、祖父或外祖父、是否对她做了什么让小姑娘意外的、害怕的、感到不安的事。这些我们也都不知道。我在这里想说的是,她的大脑如何建构来自邻居的真实的性侵行为,可能会与之前她如何建构来自她父亲、祖父或外祖父、舅舅或叔叔、兄弟或其他家人的性侵行为的体验交织在一起。也有可能在病人的生活中,男性成员对她都很好,她和男性的互动与她受到的性侵创伤之间没有联接。但是作为治疗师,我们的工作,作为一个核心任务,是不能把病人的创伤体验当作与其成长史无关的孤立事件。作为治疗师,我们的工作是探索,不见得用非常直接的方式,但是要保证我们能倾听到病人的家长是如何与病人联接的历史,以及病人在童年早期的成长史。我们必须记住要把两种事实放在一起看,一个是创伤的事实,这是无法从个人史中抹掉的真实体验;另一个是病人如何选择使用这些事实,这也是非常真实的,但这是基于病人生物的、心理的、社会的、组织方面的因素。有可能性侵事件发生后,病人得到了很多人的关注和照顾,很多人为她担忧。

我之所以这样想,是因为提问的治疗师说,病人往下看。我不知道她遇到男性时是往下看他的阴茎,还是往下看地板以避免看阴茎。也许看什么关系不大,但她的行为肯定是为了提醒自己和其他人她所体验到的创伤。我们需要弄清楚的是:为什么?

倾听,可以告诉我们更多关于无意识过程中的自由联想,这对于探索她的行为很重要。这里有很多种可能性。第一种可能是她在重复这个行为,从某种意义来讲,就是重复创伤体验,这是她努力获得控制感的方法;她也有可能重复这样的行为,从某种意义来说,是通过活化或者付诸行动来获得次级获益,因为当年她被性侵后得到过的关爱,可能让她有了非常满意的感受。另外一种可能是她想把自己带回到创伤中,作为某种指向或者靠近性欲的方式,她对性可能是有兴趣的,她用这样的方式唤起创伤体验,用这样方式缓解她对性的兴趣,而不是发展其他方式来满足自己的性需求。所以我们可以看到,处理这样的情境不是一件简单的事。我们不是要帮助她避免这个条件反射性的行为,而是要把她的创伤放在她整个成长背景下,试着了解她在活化时表达出的无意识过程,帮助她和治疗师了解她是如何使用创伤的。

谢谢你提出的这个问题。我认为它是一个很好的例子。它让我们从最宽泛的角度来了解创伤,同时不忘记把这个创伤放在病人的家庭情况和个人成长史的背景下考虑,而不把探索的过程封闭掉。大家还有别的问题吗?

    学员:妈妈跟未成年的儿子有乱伦的性关系的话,对儿子会造成创伤吗?对儿子成年后的生活可能会有一些什么样的影响?

J:毫无疑问这是个创伤,它一定会对男孩成年后的生活造成重大影响。首先,还是那句话,我对这个病人完全不了解,所以我的回答要放在我对这个病人完全不了解的前提下来理解。但我想说有两件事是需要认真检查的。首先这里有一个关于背叛的问题。孩子受到妈妈的背叛。妈妈没有保持能让孩子感觉安全的界线,妈妈越过了界线,所以,我会觉得背叛和界限是乱伦问题的后遗症之一。其次是关于俄底浦斯胜利者的问题。所有的孩子都对父母有性的感觉。父母是孩子的第一个性客体。对孩子来说,父母就是全部,父母就是孩子的全部世界。

帮助孩子进入外面的世界,并在外面的世界上和其他人建立联接的重要因素之一,就是孩子知道自己不能拥父亲或者母亲的全部,无论是在性的方面还是在其他方面,自己都不能成为父母最重要的人,这样他就不得不到外部世界寻找一个人来做自己生活中最重要的人。尽管意识到自己不能拥有父母的全部对孩子来说是一种巨大的挫折和强烈的失望,这却是一个能帮助孩子进入外部世界的非常重要的意识。理解到自己不能拥有父亲或母亲的全部的情境时,我们听到的个人成长史就会完全不同。我得问问你们所有人,对孩子来说,还有什么是比得到你想要的父亲或母亲的全部更大的奖赏,就象这个孩子拥有了他妈妈的全部?还有什么奖赏能比得上获得你想要的父亲或母亲的全部更大呢?如果你拥有了父亲或者母亲的全部,让他们成为你最重要的人,或者你的父亲或母亲忽略了自己的配偶而选择你作为自己最重要的人,或者他或者她明确表示和你有性关系,你还有什么动机到外部世界去寻找另一个奖赏呢?我的意思是,对孩子来说,还有什么奖赏会更有价值、更重要、更值得追求呢?所以我可以预期,母子之间的性行为的后果,是孩子以后会很难与别的女性建立关系。治疗师和这样的病人一起工作时,保持清晰的界限极其重要。再强调一下,家庭背景、个人成长史、寻找无意识的意义、病人如何使用这种情境,都是需要探索的重要内容。

好了,我现在想开始讲情感调节的内容了。我在后面留了时间让家提问,我想我们会有时间让大家提更多问题的,我想大家还有好几个问题要问。但是我想我们还是要先开始讲今天要讲的内容,以确保今天的内容能讲完。过一会儿我们可以再给大家提问的时间。

情感调节被描述成一种心理和行为的过程。人们通过这种过程影响自己的情感和其他人的情感。情感反应,经由进化的发展,可以通过减缓认知思考的过程使情感迅速地适应环境的变化。这些过程对生存是有价值的,比如,这些情感过程可以帮助我们逃脱捕猎者对我们的伤害,或者确保我们孩子的安全。情感同时帮助我们监测我们的身体状态以及提供关键信息,使我们对外在和内在环境有更多的觉察。很多时候这个系统运行良好,但是当创伤进入这个系统,特别是当创伤发生在儿童生命早期时,学习如何调节情绪,对孩子来说就会更具有挑战性。

我们从出生开始就在和我们的照顾者的人际互动中不断学习如何调节情绪。照顾者足够好的情感反应,根据孩子的需要和孩子进行右脑对右脑的同调,孩子自我监测技能的发展,照顾者在日常生活中的言行一致,这些因素共同帮助孩子发展出情感调节能力。在最理想的情况下,孩子识别、监测、调节、表达和抑制情感的能力会得到逐步的发展。当创伤或者不良的情感依恋成为伴随孩子成长的一部分时,孩子的情感调节能力可能受到影响。

处于认知和行为研究的非亲生子地位萎靡不振了很多年之后,在任何对出现情感这个词的研究请求的资助都容易完全脱轨的情况下,心理学研究似乎已经发现了情感的重要性。认知和行为心理学家对情感调节这个领域做出了一些有益的贡献,但是对于理解情绪对孩子的自我感的发展具有重要的和核心的作用这个方面,认知心理学家是后来者。即使是现在,认知和行为治疗的方法通常是帮助病人学习一些特定的技能,诸如放松、分散注意力和重新建构,而不是把病人的问题看成是一个整体问题的一个部分。这些基于技巧的技术是有价值的,但治疗最大的价值不仅在于帮助病人学会技术,也要找出他们为什么没有学会这些技术的原因。通常,是冲突和无意识心理过程阻止了人们去学习他们需要知道的事情。简单地教育病人,告诉他们要做什么或者教给他们一些特定技能,不能真正解决问题背后的原因。除非我们知道阻止病人学会特定技术的原因是什么,否则我们不能真正成功的解决问题。很多认知和行为治疗的工作,在病人和治疗师遇到阻抗时,治疗就失败了,而精神动力取向的治疗从另一方面利用阻抗,把阻抗理解为治疗的朋友,它能够给我们指出前进的方向。

情感调节是我们不用想就可以自动去做的事。XXX和XXX(两位心理学家的名字)认为,当我们注意到我们感觉不太对时,我们会采取健康的措施来让自己感觉好一点,这时我们使用的就是我们的情感调节能力。普通的情感调节策略的例子是:锻炼、和朋友交谈、冥想、写日记、想休息时就休息、足够的睡眠和营养、需要时接受心理治疗。但是,所有因情感被唤起而采取的处理策略都不是健康的措施。常见现象是,人们在心里不舒服或者情绪被唤起时采用的策略包括滥用药品、自伤、回避、退缩、身体和语言攻击、过度使用社交媒体。困境会要求我们去管理情绪和对大量情绪做出反应,这些可能包括了我们的情感板机。这包括从所有的不被注意的过程到那些可能涉及右脑完全劫持大脑整合功能的过程。

我们探索情绪调节概念时,需要考虑一个问题:我们是从碎片化的视角、以更加整合为目的,还是采取二者相结合的策略?会有些时候,采用心理教育方法来帮助一位焦虑病人了解他自己的焦虑临界值,或者为了更有效地处理病人的焦虑,让他参加一个练习项目或者学习冥想,是有价值的。但是无论当下我们需要采取什么策略,我们都必须知道病人处理情感唤起的策略,是在其个人成长史的背景下形成的,而其个人成长史中很可能有大量的复合成长型创伤。

这里我想提醒大家,据估计有80%的人有复合成长型创伤,这个概率几乎包涵所有人了。重要的一点是,无论当下发生什么,我们都需要回到病人个人成长史的背景中去理解。这很关键,因为孩子发展出的解决问题的策略是无意识的、通常是自动化的过程。除此之外,就象我在这个课程中多次提到的,我们对自己童年期发展出的策略有着非常强的依恋的。我们感觉紧紧抓住这些策略有救命的作用,如果抛弃这些策略,我们的生命就会受到威胁。如果我们不知道病人为保持适应不良的策略做了什么,我们就无法制定有效的治疗方案。如果不对病人在童年期对这个策略的投入这个部分进行工作,我们的努力就会失败。

关于这个问题,我有一个案例给大家,但我想我们先在这里停一下让大家提问题。

    主持人:刚才关于乱伦的问题,这位老师又接着问了一个问题,就是如果来访者跟咨询师发生性关系的话,是不是也有类似问题?

J:答案是:是的,是的。这会对病人造成伤害。治疗师没有保持界线,就象那个案例中的妈妈没有保持界线一样。这是付诸行为,这就是付诸行动。这是童年创伤的活化或再现,而不是修通。好,还有什么关于今天讲的情绪调节的问题吗?其他问题可以待会再提。

    学员:老师谈到的情感调节能力是在儿童期逐渐发展出来的。如何结合临床治疗,如何理解在治疗空间内修改复或重建来访者的情感调节能力,或者治疗师是否需要象病人的养育者一样?

J:这是一个挺难回答的问题。我不认为治疗师能当病人的爸爸或妈妈,也不认为治疗师应该象病人的爸爸或妈妈。但是,我认为有一些方法可以让治疗师能够给病人提供照顾者的功能,比如我们对病人的兴趣、我们不评判的态度、我们对病人的好奇心、所有我们之前讲过的治疗态度、所有那些养育者的好的功能,但是,我们不应该认为我们要替代病人之前的父母。我们的工作是去理解发生了什么,而不是替代病人的父母。

好,下面我讲案例,这个案例可以帮助你们理解一些问题。之后,我们可以再让大家提问。

伊丽莎白来接受治疗。她不理解为什么把想法付诸实施对她来说那么难:她总是把工作放在优于家庭和个人事务的位置上。这包括几个月前她就被告知要去看医生,但她一直没去。她讲到经常被各种想法分心,她的同事们都很努力,她要工作更长时间才会被注意到,等等。伊丽莎白在叙述时,我注意到一个明显的不同,她谈到工作时呈现的是主动状态,但是她谈到家庭时呈现的是被动状态。我把我的观察告诉了她:她在个人情感和人际关系方面不太主动,而对工作很主动,效率也很高。伊丽莎白对此进行了思考。我们一起针对她对于她的两难处境该负什么责任进行了探索。她为什么要让自己变得那么无助,而在工作中,她则允许自己非常有能力。

我们聚焦在她为了维持某种让她很焦虑、很无助、感到受害的情绪唤起而进行的情感投入。对伊丽莎白来说,面对对个问题是非常重要的,因为仅仅在现实层面解决她如何才能更好地照顾自己,比如按照预约去看医生,为家庭制定计划等,实际上是放弃和回避她做了什么使自己不能照顾自己这个问题。我们的讨论花了整整一节的治疗时间,最后浮上来的想法是:在有更多情感的情境中,她不采取主动方式,是在重复她孩提时的观察到:她那些无助的弟妹获得了爸爸妈妈的关注。如果伊丽莎白是被动的、放弃权威的、在个人生活中变得无能的,也许她就能从妈妈那里获得同样的关注。与工作表现一定要好的想法并列的是,她认为,和那些她在乎的人相处时,最好的策略是让自己成为受害者、被动或者不主张权利的,希望这样就可以象她的弟弟妹妹一样从父母那里获得她一直渴望的爱和关注。这些在她幼年时无意识发展出来的策略,有助于给她提供她拚命寻找的掌控感和安全感,但通过这种方式获得的掌控感和安全感只是幻觉而已。

精神分析和精神动力学的治疗,有时候会使用心理教育和技能建设,但是治疗总是以整合为目标从里到外聚焦在情感调节上:病人发现的情感扳机是什么?什么时候会出现?意义是什么?为什么某种情境会唤起强烈的情感?情感唤起和什么有联接?病人使用什么来调节情感?除此之外,我们还要问自己和病人一个问题:他们的体验模式或者行为模式是什么?他们是试着用治疗关系来管理自己吗?在他们成长史中发生了什么以至于他们无法学会能够帮助他们更好地处理问题的策略?在精神动力性治疗中,我们做的每一件事都和情感调节有关。从特定意义上来讲,精神分析师其实就是在和情绪调节问题工作,既然他们是深入观察,看看是什么推动病人去做他们正在做的事情。我们能做得更好、更深入的,不是通过帮助病人找到解决问题的方案,而是帮助病人进行探索以更好地理解自己的体验,使他们在这个过程为自己找到更好的问题解决方法。这样的告诫非常重要,特别是对于和情感调节工作的治疗师们,因为这些都是和病人的自我感和个人能动性紧密联系在一起的。

    我们结束了讲课的内容,大家可以提关于这个案例、关于情感调节,或者关于我们以前谈过的任何问题了。

    学员:女孩子11岁时,妈妈强行给她洗澡,从头搓到脚,把脖子处的皮都搓破了。现在病人每次看咨询师,都等咨询师先开口,否则就一直不讲话。不知跟前面的创伤有什么关系?

J:有可能,这个孩子学会一定要服从妈妈,即使妈妈在伤害她。也可能她学会了跟自己的情感断开,不能有任何能动性。还是那句话,只知道几句话就要进行评论,对我来说是非常困难的。

    学员:老师刚谈到一些帮助情感调节的策略,老师会直接把这些策略推荐给来访者吗?

J:有时候我会直接推荐这些策略,但我想明确一点,那就是推荐策略需要在了解病人成长背景的基础上,要了解病人之前没有机会发展出策略的原因。有时候策略对病人可能会有用,我也会推荐,但这只是工作的一部分,不是全部。最重要的,不是策略而是理解病人在心理上保持现状的原因。以伊丽莎白为例,她有很多长处,但她不能和自己的长处联接。我和她一起制定对被她理解为长处的部分进行练习,我帮助她练习和记住这些长处,这是策略。这对她很重要,因为她切断了与自己长处的联接。这是我们工作的一个重要部分,但我们做的最重要的工作是理解伊丽莎白对于看不到自己的长处应负的责任是什么。伊丽莎白小时候发展出一个非常强烈的观念:如果她象弟弟妹妹一样被动、无助,她就可以重新获得她失去的爱和关心。

    学员:为什么这个个案在工作上表现很好?

J:这涉及到我没有提到的伊丽莎白个人成长史中的其他因素。她小时候的确发展出了另一些想法,工作表现好、经济上成功,才能帮助她处理她想处理的创伤,所以她在成长史中同时有两种不同的认知。我想说,这两种策略有时候是融合在一起的,各自不是完全独立的。比如,伊丽莎白有个同事,工作上超过她,这就让她感受到好像在跟她的同胞竞争,然后她和同事的联接,就让她感觉像是她跟弟弟妹妹的联接。我们头脑中的界限通常是模糊的,家庭的问题、情感的问题、工作上的问题、常常混在一起。当她同事在工作上超过她,她就感觉像她童年期弟弟妹妹们在获得父母关注方面超过她似的,她对同事的反应,就象她小时候对弟弟妹妹获得父母的关注和照顾所做出的反应一样,变得更个人化和情绪化。

学员对课程和老师教学方法的反馈(略)

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