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Janet创伤课程17文字稿
发布时间:2017-04-12 15:36:50  阅览数:1065

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中文逐字稿整理:罗平莉        听译校对:陈敏

 

讲课前,我想先问问大家,关于上周的课堂内容有问题要问吗?若回忆上次的课堂内容有困难,我们就直接讲今天的内容。

本周主题是如何和情感扳机工作。能够意识到通过倾听内容、情感、意义、活化、心理组织等无意识过程的五大支柱,对理解我们的病人很关键。这种倾听不能在真空中发生,我们应该营造一种有助于这种倾听的治疗情境。心理动力学的治疗技巧已经为治疗情景发展出一种基于自由联想和分析性中立的结构。它与许多其它的治疗模型完全不同的是:它为无意识的过程提供呈现的机会。也许倾听创伤病人遇到的首要挑战是需要改变我们有关权威的观点。治疗性倾听涉及转变我们关于权威的观点,而我们关于权威的观点有时候是自相矛盾的。

虽然病人向我们寻找帮助,把我们看成这方面的专家,但是,治疗型倾听需要理解这一点:我们关于病人的体验必然是不全面的。我们需要谦恭地倾听病人的叙述。只有当治疗师能够理解到病人身上复杂的动力在同时运行时,最深层的、最有强度的治疗才能开始。用欣赏的态度倾听并且知道最终的权威是病人,这就是尊重的、分析性的倾听。只有倾听才能使我们听得见。这种倾听在你和创伤病人工作时是非常重要的,因为创伤改变了病人的心理平衡,使他们变得脆弱、放弃自主性和控制感。

我们遭受创伤时,会想要安全,并且常常希望自己受到照顾。虽然病人在创伤发生后立刻想要受到照顾,我们最终是需要帮助病人在生活中重建自主性和控制感。

因为我们工作的目标是整合,我们聚焦于帮助病人整合那些在他们头脑中发挥作用的力量,而不是带着我们关于病人的想法,因为我们的想法仅能接近病人内心复杂的心理动力而已。我知道我以前说过这句话,但我还是想再说一遍英语里的一个谚语:“没有人能够穿着你的鞋子走路”。只有病人知道指导他自己心理功能的独特而又复杂的生理、心理、社会方面的力量,只有病人才能决定特定时刻什么是可能的。和创伤病人一起工作时,考虑策略、时机和合理性都是非常关键的。采用更有指导性的方法会削弱病人的成长和找回个人能动性的能力。除此之外,指导性方法存在让病人体验再度受创的风险。

现在大家有没有问题要问?因为关于权威的观点是很难改变的,但这是你和创伤病人一起工作时需要做的。事实上,情况比这更复杂。你需要以某种方式维护自己的权威,同时以另外的方式让病人有权威。大家有问题吗?

    学员:老师刚才说指导来访者会造成来访者的再度创伤,老师能举个例子吗?

J:好的。比如,一个受到家庭成员的控制、躯体虐待,甚至性虐待的病人,会把我们的指导,比如:你应该做这件事,你应该这样做,看成是与虐待者控制她一样的体验。童年被控制的人,长大后对受控制非常敏感,会就像天线一样去捕捉控制的信号。我们的工作是帮助病人与自己的力量联接,找到自己的方向,而不是让他们顺从我们,做我们认为他们应该做的。

学员:什么是个人的能动性?

J:这是一种能做自己想做的事的意识,知道自己的愿望是什么,感觉自己可以去完成自己想做的事。比如,一位从小到大都感觉需要放弃自己的欲望来服从父母的要求和控制的人,可能会觉得她需要切断与自己的欲望的联接以便取悦父母。她切断的是她的个人能动性,是她感到她是自己的代言人的能力。

    学员:咨询中咨询师会睡着。清醒都做不到,更别说权威了。请问这种情况下会发生什么?

J:在每一个案例中都会有不同的情况发生,很难给出一个一般性的答案。但是,我会认为,如果咨询师睡着了,可能是情感的联接被切断了,这当中可能有很多事情在发生,咨询师可能对病人讲的事情感到害怕,所以用睡觉的方式退缩了,但我想,那个时候,情感的联接可能是被某种方式切断了。发生这种情况,咨询师和病人需要讨论,看看在那一刻情感联接是不是断掉了。我想我们可以把咨询师睡着的过程视为活化,它可以告诉我们治疗师和病人之间以及病人内心正在发生什么的信息。

    学员:如果咨询师特别喜欢表现出权威性。请问发生了什么?

J:我的观察可能是错的,因为我的观察很有限,但是我观察到,在中国文化中,权威有特殊的位置,受尊重。我想新手咨询师经常会觉得当咨询师就是当权威,他们必须扮演权威的角色,否则他们就不是在做治疗。一些精神分析理论家觉得我们应该彻底解构和推翻治疗师的权威,让治疗师和病人平等互动。我不同意这个观点。我认为权威存在于治疗师的角色当中,我同时认为治疗师要具有尊重病人权威的能力,知道病人能做什么、不能做什么、想要做什么,这些都是非常重要的问题。所以,治疗关系中的双方都有权威,但是双方的权威性是不一样的,不是平等的。病人有自己的权威,治疗师也有自己的权威。

    学员:如果咨询中来访者从顺从变成时而挑战咨询师来证明自己是对的,自己是有能力的。是不是说明治疗有效果了?

J:不一定,这取决于整合是不是发生了。也许是病人能够为自己的愿望和欲望发声了,这显示出其自主性和互动,但也可能病人的挑战是硬币的另一面,说明在治疗过程病人还没有获得足够的理解。

好了,我想我们现在需要先继续讲课。如果还有问题,我们回头再问答。

在这样一个尊重病人有最终的权威的首要框架下,对创伤病人进行治疗型倾听,就可以听到病人隐藏的恐惧、愿望、想法、幻想。这些构成了病人的体验。从根本上讲,我们倾听的是病人无意识的、解离的、被推开的内在的声音。通过注意倾听病人的口误、跟随病人的自由联想、检查活化的呈现、观察病人身体姿势、说话的声调、梦、主题的组织方式以及病人与我们的联接方式,隐藏的东西就会逐渐露出水面。和创伤病人工作时,我们对病人叙述的方式的兴趣不亚于我们对被叙述内容的兴趣。当我们能够站在病人的视角看问题时,那些被否认的未整合部分都有可以讲得通的原因了:太痛苦了以至于无法咽下去;太让人不安了以至于无法忍受。我们需要尊重病人的恐惧,循踪找到掩盖它们的膜,解开那些藏着防御功能的乱麻一般的网络。

对创伤病人,这些恐惧经常是被记录在身体里的。这些自我的部分承载着的是非常痛苦的恐惧和幻想。让病人把那些藏在身体里的情感和恐惧用语言表达出来,可以是非常有效的:看看你能否感觉一下如果你胃里有东西打结了,它在告诉你什么;如果你胸口有很尖锐的刺痛,它在说什么。和与自我分裂有联接的防御,典型地代表着照顾或保护,这些是病人觉得没有就活不了的东西。修通这些防御,需要帮助病人看到自己为解决童年期的问题而形成的所谓的问题解决方法所付出的代价,也需要让病人看到自己从中获得的隐藏的满足感,正是这些隐藏的满足感使得那些防御性问题解决方法看上法是有价值的。

当我们去倾听内容、象征性幻想、隐喻、说话的语调、思考、身体语言时,我们要不断去感觉和思考病人想要从我们这里得到什么。倾听移情活动这样一个维度,可能是难以捉摸的。停留在对内容层面的理解,会让人觉得更容易、更安全、不那么具有挑战性。但是一百多年的分析性工作已经教会我们去观察病人如何和我们互动,特别是他们想从我们这里获得什么,以及帮助我们直接和病人隐藏的内容做联接,这些可能成为更深刻地理解病人的捷径。

病人是不是使用他们的父亲要求他们的方式,希望从我们这里或者从治疗中获得高质量的效果?病人是不是希望从我们这里或者从治疗中获得他们从妈妈、爷爷奶奶那里得到的安慰和理解?病人会不会认为自己竟敢有需要和想法而需要受到惩罚?病人是不是想证明他们确实有魅力?病人想从我们这里或者从治疗中获得什么的组织方式,可以帮助我们让病人讲出最深层的动力性问题。

接下来我们讲如何别情感扳机。表面上看,识别情感扳机好像是个蛮直接的工作:病人对一个情境做出的情绪反应,在适当性、强度、固着性、反复无常性、自相矛盾等方面和那个情境不匹配。举一下直接的情感扳机的例子。比如一位女性,当她的工作表现受到质疑时,她就崩溃了,带着自我憎恨痛哭;或者一位男士,当他妻子礼貌对待一位同事时他就产生非理性地嫉妒。但是,很多时候情感扳机是更加微妙的,解离的过程可能使得重要的防御显得模糊不清。更重要的是,就象我们上周讲过的,情感扳机可能涉及病人和自己的联接方式。情感扳机也可能涉及无声地切断情感联接、自责或者责备别人、不易察觉地转换话题,限制其他可能性。不是所有的情感扳机都会引发情感风暴,对一些病人而言,情感扳机更象是风向的转变。

举一个与复合成长型创伤病人一起工作的例子,也许会有帮助。病人四岁时,父母带着比她大的两个两个孩子划船去了,把她留给别人照看。病人当时是一个小女孩子,她非常难过,觉得自己和父母失去联接、被父母抛弃了。她对这种丧失的联想,在夫妻关系中、在工作中、当然也在与分析师一起工作时,有时候会变得更复杂。当她感到被瞧不起或者没有被关注时,小时候没有被父母听见、记得和重视所引发的暴怒和受伤的感觉很容易在当下被激活。受被贬值这个幽灵的强度的控制,情感激活的风向可能有变化,有时候象和风,有时候象暴风雨。典型情况是,跟治疗师在一起时,病人可以和治疗师保持联接,然而一节治疗结束时,病人头脑中被抛弃和得不到照顾的幻想就会浮现出来,受伤害的愤怒引发了她童年期问题解决方法的当下版本,即出现某种解离。解离常常代表着她的一些想法:我需要这个干什么呢?我不在其中。

这位病人曾经几次辞职,离过一次婚,正在考虑跟现在的丈夫离婚,几次中断分析。在最近的一节治疗中,当分析师针对她跟妈妈、丈夫、工作的关系中缺乏联接的主题作了评论后,她朝着整合迈出了一步。她能够在治疗中告诉我:她感到很害怕,既然我们识别出这个问题,她担心以后无论她说什么,我都会用这个议题给她贴标签。能够跟告诉我她对我接下来会做什么的恐惧和幻想,对她来说是往前迈进了一步。在她的移情当中,她觉得我对她没有兴趣,她有一个扭曲的想法,她觉得我想要抛弃她,把她甩掉。当她的自我未再次受创而失去整合能力时,探索她的想法,可以深化她对自己的核心议题的理解,以及理解在和别人的复杂互动中,她的角色到底是什么。这种情况下,我们俩可以很清晰地看到,她对自己不会得到照顾、不会受到重视的预期是如何掩盖了我对她的过程的兴趣。这个例子显示,识别情感扳机的工作是多么缓慢和复杂的。一旦我们能够知道创伤又被触动了,我们就可以开始进行改变创伤和病人当下的联结方式的工作。

在我们接下来讲如何改变病人和情感扳机联接的方式之前,大家有没有关于识别情感扳机的问题?

    学员:来访者是复杂发展型创伤,整个家庭都有人际问题方面的创伤。在咨询中,他只是在现实的人际冲突困境和过往创伤痛苦之间转换,他能知道目前自己的状况,但不能将领悟用于解决现实困难,而只是不停地在以前、现在和过去的困难之间转换,咨询停在原处不能推进。怎么办?(71分钟)

J:我觉得需要帮助病人理解她的过去是如何在她当下的生活中活化的,无论是在她和治疗师的关系中,还是她和生活中其他人的关系中,或者是在与她自己的关系中。所以,你的任务是使用这些方面,即她如何和自己、和你、和其他人进行联接,去识别她的核心的、无意识意义、情感和心理组织。一旦你识别出这些核心议题,比如她感觉到自己被贬值、她切断情感、她解离,然后你就能更直接地针对到底是什么让她卡在当下这个问题进行工作。

译员:提问的学生有一个跟进的问题。您提到的病人如何与自己、与别人和与治疗师联接的问题,她都知道,她就是不能把领语与现实联接起来。

J:很高兴你提到这个问题,因为这个其实是经常发生的情况,病人对正在发生什么是有觉察的,但她还是不能改变她与那个问题的关系。

这其实是我们下面要讲的内容,就是如何帮助病人改变他们与情感扳机的联接方式。我们接着讲。

越来越多的人达成共识,认为因为我们知道大脑是如何被组织起来的,所以情感扳机是不会消失的,创伤的事实是无法被抹掉的。一些跟早年创伤有类似结构的互动,会不可避免的激发早年的创伤性情境,虽然我们的心智是围绕我们最早期体验的框架组织起来的,我们也被赋予了学习和适应新情境的灵活性。治疗,特别是对创伤病人的治疗,是一个涉及重建大脑网络的过程、改变我们与会被情感触发的东西的关系。我们不能改变受创的事实,但是我们可以改变附着在与被相似的情境激发出来的情感上的意义。

治疗恐怖症总是用到这个方法。我们教病人理解身体的体验,比如出汗、心跳加速、焦虑、轻微的头疼,都是身体针对恐惧刺激作出的反应。这些反应通过放松和聚焦可以逐渐消退。为了在登机后不要体验要晕过去的感觉,人们学会重新解释身体对恐惧的反应。同样,创伤会激活我们的恐惧系统,但是,与创伤有关的意义比一个单纯的恐怖症要复杂得多。改变我们与被创伤板机激发的情感之间的关系,涉及整合自我的很多不同部分,包括愿望、恐惧、幻想、防御和想法。观察性自我的成长可以大大提高这个过程。1:24帮助病人从平静,中心状态去观察和注意作为兴趣客体出现的体验,可以改变病人与板机事件的关系。所以,当你帮助病人观察和注意自己的体验时,你就是在改变病人与情绪板机的关系。做到了这一点,病人就可以在一个安全的、可以信任的治疗关系中,逐渐发展出不再把创伤体验成一个可怕的、即刻发生的事件的能力了。再次被创伤淹没的恐惧就会被自己又要被某种情感激发的意识所替代。注意到作为兴趣客体的受创体验,使得病人可以和创伤保持距离,这本身就会让病人感觉更安全,它会影响病人和情绪板机的关系的改变。

治疗师的艰巨任务,是不仅要在暴风骤雨中和病人待在一起,而且要利用暴风雨前后的平静期,使之成为病人成长的机会。我想起了“趁凉打铁”的观点,这其实不是一件容易做到的事。和这样的病人一起工作,强度很大,特别是移情性幻想正处于暴风雨的中心时,把阻抗当作向导可能会很有用,因为阻抗直接指向病人的那些需要被发现的恐惧和幻想。

和创伤一起工作时,我们学会了区分病人走近触发板机的征兆。这些征兆因人而异。被触动的标记,有时候可能是说话的语调;有时候可能是特定的词语,经常是评判性词语,比如:你这个笨蛋!你这个蠢货!;还有时候可能是一些特别的词组、病人自言自语的方式;更有时候病人对板机的反应是开始拿自己和别人比较。帮助病人改变与情感板机的联接的目标之一,是和他们一起工作,在右脑成功地全面劫持情感之前识别板机的预兆。这种信号因人而异,需要病人和治疗师认真负责地合作,以便识别出可以让病人警觉自己将要被吸进情感漩涡的信号。随着这类信号的形成,当他们听到与板机有关的体验呈现时,病人和治疗师可以共同核实。

我的病人伊莎贝尔坚信她的表现没有别人好。她知道她的这个想法源自童年,但她如此确信以至于这成了受右脑控制的确定无疑的信号,很难改变。当我们探索她如此坚信自己不如别人的原因时,她开始意识到童年时她在原生家庭中对这个问题的解释对她是有用的,即使在现在,它也是有用的,尽管在这个过程中,她的自我感遭受了可怕的痛苦。

我们花了大量时间去探索她顺着那条小路一路下滑最终被情感扳机控制的详细过程。做这样的探索工作,需要在她的情感板机被触发之后,而不是在被触发的当时,有时候是在被触发以前,我会请她想象一下,她是如何和自己联接的,并把她的想象告诉我。通过细致地检查整个过程,我们从中得到了一份词汇清单;一种语调,是轻蔑的;与自己联接的模式,是自责的;和内容,把自己放在不如别人的位置上进行比较。这样,每当我们以后需要跟她的自动化的、早期的、无意识的活化作斗争时,我们就可以使用这份清单。

把学校和文化制度层面注重孩子的情感发展纳入考虑,承认最大限度地降低复合成长型创伤的重要性,可以为孩子在学业和未来生活方面的成功创造一个更安全的基础。虽然所有的创伤都会淹没个体的应对能力,但复合成长型创伤会从心理上影响一个人的安全感的根本。

    现在我们可以留一些时间让大家提问。

    学员:请问受虐的孩童在学校只要看到有同学被骂就会以为是骂自己或即将被处罚,因而站起来与老师对立,将老师的愤怒引到自己身上。请问要如何帮助来访者觉察到这个错误的联系?

J:这个孩子做的就是我们之前讲过的转被动为主动的防御。他在试图避免一个情境。在这个情境中,他是那个无助的、被批评的孩子。他想借助“这是我的问题。这是我的错”来让自己更有掌控感,让自己感觉好一些。和这样的病人工作的第一步,是帮助他看到自己在极力想通过让自己有掌控感而让自己感觉好一些,尽管他要为此付出为自己没有做过的事而责备自己的代价。

变被动为主动的防御有两个方面,一方面是他要让自己为没有做过的事情而感觉不好,这是不好的一面,代价很高;另一个方面,这个病人做的是一件我们不能忽略的、很重要的事,那就是:他很积极地通过赋予自己更多的掌控感,来让自己感觉好一些,这终将是好事。我们需要看到这是病人积极照顾自己的一个功能,他很积极地想要让自己感觉好一些。他以一种效果不好的方式去这样做,但他是积极地想要让自己感觉好一些。我们需要把他和这个方面清晰地联接起来。然后我们可能需要,我们在治疗中很可能会真的需要回过头来帮助病人理解他们为什么会形成这种特定的和自己、和别人的联接模式。这涉及对病人成长史的了解。

在这个个案中,听起来病人还使用了另一种防御,就是我们讲过的费尔贝恩的对抗坏客的防御。当然,治疗师不要跟病人说菲尔比恩关于对抗坏客的原话。但是,治疗师可以跟病人说:你让自己变成坏的,让你父母,虐待你的人,显得好,这会让你感觉好一些,是吗?作为治疗师,重要的是要记住:病人对看待自己和感觉自己的方式是有依恋的,这些依恋的强度和力度都很大,与这些依恋断开是很困难的。这就是和创伤病人一起工作时,治疗师耐心、抱持、共情、尊重的态度是如此重要的原因。

我们今天的时间到了。下周我们接下来讲情感调节。下周我会留出很多时间让你们提问,所以我敦促你们把要提的问题写下来,我们今天没时时间回答的问题,你们可以在下周,也就是本课程的最后一次课上,提出来。

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