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Janet创伤课程13文字稿
发布时间:2017-04-11 15:48:12  阅览数:977

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中文逐字稿整理:罗平莉        听译校对:陈敏

 

我们今天讲解离。

上周我们讲了防御的概论,也讲了人的愿望、情感、恐惧、想法等所有的心理过程都可以用于防御让人不安的东西。我现在重复这些内容,是因为理解“任何东西都可以用于防御任何其他东西”是很重要的。我们上周还讲到三种普遍用于应对复合成长型创伤的防御:与攻击者认同、转被动为主动、费尔贝恩的防御坏客体。今天我们讲的解离是另一种用来应对创伤的防御。防御的核心是帮助我们最大化快乐感、最大化避免痛苦的策略。就像我上次指出的那样,防御对人的发展具有重要作用,它能帮助我们度过艰难时光、允许我们发展自身有价值的部分、让我们在关系中感到更安全。但是,如果防御方式不灵活,且使用是无意识的,可能就会有问题。

解离是我们用来管理情绪的程序。以下说法可能最容易理解:在一个连续体的一端,是最轻微的解离,它对人的影响最小,而且可能是有帮助的,比如对外科医生来说,轻微的解离有助于他做好手术,或者对一个学生来说,轻微的解离有助于他考出好成绩;在这个连续体的另一端,是最严重的解离,它会对一个人的生活造成严重影响。解离也可能是病人主要的、设定好的程序,是一种在意识的控制下以微妙的方式被使用。这种程序越不灵活,越无意识,整合程度越低,就越适应不良。

    我认为解离的过程是从有选择性的关注和认知,即只看他想看到的,到像解离性身份障碍患者一样与自我状态或者与自我系统完全切断的体验(译员:我多说一句,这个就是多重人格和人格分离,现在统称为解离性人格疾患)。解离的标志是一个人没有能力看见发生了什么和感觉到什么,他和自己的情感体验断开了,与平常的联接的心理过程断开了,二者彼此独立运行。我给大家举一个创伤引发解离的例子。我同事的妈妈病重期间,他通常每周一给妈妈打电话。妈妈去世后的第一个周一,他依然拿起电话要联系妈妈。

今天我先讲解离的概念,然后举例说明临床上解离的表现形式。

   在过去的几十年中,创伤的概念经历了很大的变化。起初,创伤的定义比较窄:解离是创伤引发的一种防御。尽管起初人们是这样看待创伤和解离的关系,但后来弗洛伊德把关注点从创伤转到所有的心理体验上。他对这个问题产生了兴趣,因为心理结构中的幻想具有组织和整合的功能,也因为他认为幻想是普遍存在于心理功能中的东西。15:40

猜想幻想和解离的关系是蛮有意思的。在个体的人格组织的幻想中,某些体验有解离的特点吗?我们如何在解离和注意力集中之间划出界线?我们应该在多大程度上宽泛地理解解离?这是一个值得好好研究的问题。

近年来,在精神分析的框架下,人们对解离的理解正向着宽泛化的方向发展。许多思考者现在把解离概念人化为大脑正常的能力,它只有在创伤和被迫的情境下,才与其他大脑组织断开或者分裂。

如同自恋也曾被认为是病理性的,解离现在也被认为是具有非常重要的成长性特质的。在这样一个理论框架下,解离被认为是一种正常的大脑功能,它对人适应生活方面有着非常重要的贡献。在创伤和极端情境下,人会防御性地变得脆弱、不灵活。21:25

我今天要讲的解离,不是在极端情况下出现的多重人格障碍式的解离,我讲的是没有出现失忆症状的、自我系统没有完全独立运行的解离。我今天要把大家的注意力引向一种更微妙、更普遍存在于我们的治疗工作中、因此更有必要了解的解离。我会把这个类型的解离与无意识的自动化程序联系起来,自动化的过程会把一个人早期的记忆和情绪体验付诸行动,更重要的是,我会把解离与病人如何与自己联接联系起来。经常性的情况是,病人和治疗师都不太容易将这个程序识别为解离。但是,通过分析性检查,我们可以在移情中看到解离的线头随着针头在体验这块织物中穿进穿出。

现在我可以回答一两个问题。如果没有问题的话,我就接着讲一两个案例。

学员:解离和多重人格的关系?解离和自动化的过程?解离的发展方向?

J:26:55解离性身份障碍,我们可以称之为DID,是一个连续体上的最严重的一极,另一极是注意力集中,是最轻微的。

Q:解离的防御需要面质吗?感觉解离对于个案还是有保护作用的吧?

J:这是一个很好的、但是又无法简单回答的问题。治疗中确实需要处理这个部分,但处理的方式和时机需要因案和因人而异。解离是切断和自己情感联接的极端形式。经常的情况是,先处理病人分裂的部分比较容易,白的和黑的、坏的和好的,注意被切断联系的中间部分。在学会如何处理解离之前,我们要先接受培训,以便学会能够更清晰地看到这个部分。

现在我们继续讲个案。之后再给大家提问的机会。

我先讲Elise的个案。经过我们的分析性工作,她已经可以在开始有解离性冲动时有所觉察。她来电话预约时,我们已经有几年没见面了。我们开始这次治疗时,她告诉我她到我家前门时就感受到温暖和熟悉。她对环境感觉到很舒适,很高兴她马上可以看到我了。这个时候她注意到有一个冰凉的感觉悄悄地延伸到心脏,有一个声音低声跟她说:有什么值得高兴的呢?你知道这一切都会结束的。尽管我们多年未见,但之前我们一起工作了好几年,因此她能够觉察到那个冰冷感觉可能是她内心要破坏她良好感觉、让她只能与坏的感觉保持联接的力量。那一刻她联想到了她在父亲病重期间走上父亲家门前小道时的感觉。她的眼泪流了下来。她记得童年时,父亲要出去工作,经常不在家。但他病重期间,每次她回家看他,他都非常高兴地在门廊等她。这对她来说是很特殊的感觉。这个时候我说了句:他不会再离开你了。我们可以看到,她来我这里接受治疗,其实是挺高兴的,但她走到门外时,好的感觉消失了,不好的感觉出现了。紧跟着她有了爸爸总是在家等着她,在他去世前一直没有离开过她的联想。

这个联想告诉我们她爸爸的去世给她的心理发展造成的巨大影响。她父亲有很高的职位,经常把她托给邻居照顾,除此之外,父母出去度假时也只带她的哥哥姐姐,而把她留给邻居照顾。她从来没有忘记过这件事,也从来没有原谅过父母这样对待她。

她当下的体验和她对我的期望,我以前也曾在治疗中观察到。经常性的,她离开一次治疗时感觉很好,但之后她脑子里就会有一个挥之不去的想要证明我根本不关心她、根本不喜欢她,实际上我也会抛弃她的想法。当我更稳定地她一起工作时,我从来不知道她下次来时会是一种什么情绪:多数情况是由上一次的治疗激发的幻想和联想带来的暴怒或消沉。我们可以在Elise身上看到一种我们可以称之为柔和的解离的东西,那是因为病人预期好的感觉会被人拿走从而无法与和自己好的感觉保持联接。在治疗初期,她的解离状况更严重,她完全跟好的感觉失去联接,她完全不能记住好的感觉,或者完全忽略掉好的感觉。这个过程就是我们前面讲过的被动变主动的防御。她需要让坏的事情发生,以避免自己因预期中将要发生的丧失而感到无助和被创伤。如果她能主动去破坏好的感觉,至少可以使她有更多的控制感。

当创伤性联想被激发时,病人的心理功能可能被右脑功能所劫持,了解这一点非常重要。某种意义上讲,病人此时在心理上是无助的,她无法与自己更整合的自我联接。从解离的定义来看,当一个人的右脑感知到危机来临,却无法让左脑那些针对排序、细节、逻辑能力的功能发挥作用,解离就发生了。在最近的一次治疗中,她注意到自己主动切断和好的感觉的联接的过程。“你知道这一切都会结束的”的声音不仅是她对往事的记忆,也是她主动切断与情感联接的意图的表达。她的内心充满了恐惧,认为与自己的情感联接一定会失败。

得益于我们进展缓慢的、艰难的、曲折的工作,她终于能够观察到自己内在的程序,那就是:用坏的情绪来取代好的情绪。此时,她就有了一个观察性自我。过去,她的体验是分裂的,其中有很多解离的成分。在那些时刻,好的体验会消失,她只能感受到坏的,即那些被右脑功能激发出来的具有情感说服力的体验。我们会看到情感的触发在生理层面是解离性的。人的左右脑无法一起工作,右脑劫持左脑,从而主宰了情绪的处理过程,使左脑程序无法参与其中。

54:00我的另一个病人叫Mari。她在检查她的情感被激发的体验时,问我如果程序是有益的,可以给自己一个安全和满足的承诺,或者减少激发程序中的不确定因素,那么情感触发本身是否也是联接。这就很有意思了。这位病人的观点帮助我们看到解离就是一个简单的自动化过程,它能引导我们去寻找解离背后的动机。我们针对她情感被激发过程做了大量工作后,她能够更好地掌控情感的触发程序了。这使得她被激发的自动联想的情形越来越少。Mari强烈地感觉到,在被触发的程序中,她越来越成为一个主动的角色,越来越能够控制这个程序了。这对她非常重要。这个变化为解离增加了一个整合的心理维度:防御和解离虽然包含自动化过程,但已经不再仅仅是一个自动化过程,它也是一个人在其内在的和人际间再现的过程,被积极寻找的东西。解离的动机有个体内在力量。56:30

下面的一个小时,我们讲临床上如何处理解离的七个要点。

大家有关于上述个案的问题吗?

    学员:梦游是一种解离吗?

J:这是一个有趣的问题。简单地回答是:我不确定。我认为这可能跟解离有关,但我不确定。我需要想一想。

   学员:在老师刚才介绍的个案中,为什么来访者想到咨询师忽略她,她才高兴呢?

J:不是的。她离开治疗时感觉都很好。然后她会想到一小点,然后这一小点在她的头脑中变得越来越大。很快,那一小点,可能是我的音调或者语调,也可能是某一刻我没有说什么,就成为一个信号。这个信号表明我隐藏了什么,表明我隐藏了我实际上不喜欢她的证据,或者表明我对她有批评,于是,她所有好的感觉都消失了,所有坏的感觉卷土重来。

她为什么要用坏的感觉取代好的感觉,这是一个很重要的问题。我会说这个病人很害怕好的感觉会被人拿走,所以她变被动为主动,让自己从惧怕好的感觉被别人拿走的被动状态,变为把别人想象成愤怒的、伤害性的客体,以便让自己主动感受到不好的情绪,这样她就处于一个主动状态了。 1:05.

我希望我们有更多的时间让大家提问,但我们今天时间不足,我们现在只能讲临床上如何处理解离的七个要点了。

一、关注解离

处理解离很困难是因为它首先要被注意到。就像一位心理学家所说的,带有文化标志的解离模式就像我们呼吸的空气一样,是不可或缺的、无处不在的,但一般情况下不会被注意到的。在中国做治疗,要注意文化的倾向,就是病人倾向于向权威寻求答案,而不是去自己的内心寻求答案。那种认为有一个正确或对的答案的想法,往往让人与自己内在的声音失去联接,也使治疗师承受着给病人提供正确答案的压力,而不是去和病人一起探索病人是如何与自己内在的情感失去联接的。如果你是治疗师,当你感受到病人要求你提供正确答案的压力时,要思考并探索病人是如何和自己的正确答案失去联接的。

1:12在研究高考引发的问题时,中国孩子在很小的时候就知道中国文化重视好成绩,也知道想要出好成绩,唯一的方法就是牺牲自己的情感和欲望,腾出所有的时间来完成课内和课外的作业。我有一个姓卢的中国病人。她和自己的解离到了如此程度,以至她对死亡和被消灭怀有很深的恐惧。有意思的是,当我们检查她的恐惧时,我们理解她的恐惧是在表达她的一个内在的声音。那个声音说:非常执着地要成为做得最好的那个人,是在杀死她自己。

    处理解离的问题需要治疗师保持高度的敏感。1:14治疗师不仅要注意病人在联想中的停顿,还要注意自身的想法、感受和情绪。这一点在我的美国病人Susan身上呈现出来了。Susan在治疗中经常出现当下的联接反应。她内在有个声音不断说:好吧,你在这里待的时间够长了,你最好离开。当我询问她离开的冲动时,她说她有想走出房间的想法,她甚至还想治疗结束。她说任何发生在我们之间好的事情,都会进入一个死胡同。虽然Susan在以前的治疗中提到过死胡同,我也跟她探索过相关的联想,但这次,我突然有了一个Susan把自己逼到死胡同里自杀了的幻觉。当我跟她分享这个想象时,她立刻联接了一个想法:在童年期,很多时候她都希望自己死掉,或者希望自己根本不存在。

    这个互动引发了她对内在想法的探索:她会主动把自己与那些让自己感到太痛苦的情绪和想法断开,特别是当她希望能更多地跟别人联接时。这时她回忆起了一件与妈妈有关的事:当妈妈生了妹妹后,她就被送给苛责的姥姥抚养。记忆中她对着自己愤怒地大喊:她不会回来了!她不会回来了!这里的“她”,指的是她妈妈。愤怒变成了她和别人联接的主要方式,因为更温柔的人际联接方式更可怕。我们之间的沟通帮助Susan以一种慈悲和同情的方式与自己童年的痛苦进行了联接,同时她也能理解自己在这个过程中变在得更主动了。

上面讲的关注解离,不仅需要从病人的角度注意解离的程序,也要从你自己的内在过程予以关注。

    二、关注病人和治疗师的联接

解离是以失去与自己的联接为代价来保持和别人的依恋关系的努力。这是孩子在非常小的时候就发展出来的“准问题解决方式”。很多时候它的呈现形式是,要么是病人对治疗师的高度服从,要么是对治疗工作的顽强阻抗。这是因为治疗工作象征着对病人的心理平衡构成威胁。

其他解离形式包括:分裂,童年记忆的缺失,遗忘,离开治疗关系的冲动,切断与情感和想法的冲动,割伤自已的冲动、酗酒和药物滥用,成瘾行为,拒绝温柔、性或者愤怒情感等。由于孩子应对童年创伤的问题解决方法的结构一直是切断与自我各方面的联接,孩子与治疗师的联接就成为一种极其重要的治疗措施。治疗师与切断和联接的同调,以及治疗师有能力以接纳和不带评判的好奇心和病人探索切断的相关问题就变得非常重要了。更重要的是,治疗工作主要是探索人际互动的再现。这部分可能很微妙,从中我们可以看到病人的创伤以及病人应对创伤的方式已经在病人的大脑中被编成了密码。这个组织常常被解离掉,因此很难直接用语言表达,但会在病人和治疗师的行为和联接模式中呈现出来。

病人的聚集点的和病人想要躲避的点,治疗师都必须有觉知。如果治疗师学会了关注病人重复性的联接模式,或者关注病人在人际的、认知的、心灵方面的线索,治疗的重点就可以放在探索这种模式是如何与病人早期的创伤性体验联接的。如果治疗进展顺利,治疗师对病人的关注和治疗师对自己内在体验的接纳性觉察之间会有流动。在治疗关系中探索人际关系的体验方式,给病人创造了一个可以在安全环境中与创伤性体验做联接的机会。

三、要感觉到什么时候和解离的自我状态直接对话、什么时候和整合的人对话

关注病人和治疗师的联接,涉及如何与病人讨论解离。通过鼓励这部分发声,看看它们在表达什么、需要什么、害怕什么,来增进承认和接纳自我解离的部分。探索被解离的自我部分的声音和愿望,会非常有成效。这是把解离的功能带回到整合的有意识的自我的轨道上来。

对被解离的部分保持好奇,询问病人的自我的各个方面的需要和愿望是什么,有助于让病人感到被自己否认的部分受到治疗师的关心,即使开始时病人并不想回答这些问题,比如,治疗师询问病人:这个三岁的你会说什么?病人可能会说三岁的我就想自己待着,不相信任何人,但即使这样的信息也是有用的,因为它可以通往进一步的探索,比如治疗师问询病人:这个三岁的你到底害怕什么?

一方面,帮助自我被否认的部分发出声音,并与这个声音对话,可以将解离的体验带入一个更大的、更整合的自我的影响领域。另一方面,整体上,我们并不想用像我们跟病人的联接方式一样的方式来增加或者鼓励解离。有时候,命名病人解离的部分会增进对病人的理解,但在我们自己的头脑中以及我们与病人联接的语言选择上,我们时刻记着要根据治疗目标帮助病人发展出有更多自我归属感和整合得更好的那个冲突的自我,是很重要的。

理想的做法是,我们要像对待整合的人一样来对待病人,病人的某个部分因为可以理解的原因而处于冲突中。问三岁的孩子想说什么和那个三岁的你想说什么,是完全不同的两个问题。开始时,你可能只能和解离的自我直接对话,以便和病人建立联接。随着时间的推移,理解这实际上是病人的一部分,是治疗师在帮助病人整合时需要有的认识。1:45

四、让病人的父母或照顾者参与进来

有证据显示,对儿童或青少年的父母进行治疗,可以减少行为症状或抑郁症状。父母可能是对改变孩子具有治疗作用的能动因素的核心,父母可以为孩子提供终生可用的资源。帮助父母成为孩子可以求助的人,让父母成为可预测的,行为如一的的照顾者,可以提供预防性功能,同时可以解决孩子当下的问题。让父母参与的合作式治疗模式,解释了父母参与治疗对改变孩子行为的重要作用。让父母自始至终参与孩子的治疗,可以大大提高治疗效果。

要找一个最支持孩子的照顾者,在某些个案中可能很难,但是,无论这个人是父亲或者母亲、祖父母或外祖父母,还是亲戚,即使是花钱雇的保姆,找到这样一个人,对于孩子来说,也是值得付出的努力。

五、自责、羞耻和自我憎恨

中国人出生在地球上口密度最大的国家,即使中国文化没有把竞争提升到艺术的高度,孩子们从出生时就会清楚地知道要与别人竞争。我想我们都知道中国人的竞争性并不仅仅因为中国的人口密度高,而是成人在孩子上小学时就开始把对学习成绩的重视放在高于其他价值观的位置上。孩子学会的与游戏有关的复杂的情绪技巧以及与自己的联接,在成长过程中往往不会受到重视。孩子长大后进入一个更大的社会,还需要表现出不同形式的优秀。

能帮助一个人发挥最好能力的,是孩子带到社会上的独特的强项和弱项都能受到欣赏。孩子在很小、很脆弱时就会明白,他们受到欣赏的,是他们是谁而不是他们不是谁,这样就会减轻他们的自责、羞耻和自我憎恨。这样做对治疗的意义是,治疗师要重视病人的独特性,每当病人认为自己应该不是自己时,治疗师应该保持警觉。

六、拥抱联接中的愤怒

人们常常采用这样极度的解离策略:以愤怒的方式来满足自己对联接的需要。通过愤怒的方式进行联接具有多种功能:它允许病人表达愤怒、提供了一种使人际联接有热度但又不过于亲密的工具,让病人远离想要但又担心会被忽视或会被拒绝的被爱的欲望,帮助他们获得掌控感并因此感觉自己更有力量,带给他们来自成人的一些关注,同时保护他们远离常常被视为更危险和更有问题的温柔情感。

除此之外,愤怒可能也是病人作为一个孩子能感觉到的仅有的真实情感之一。愤怒携带着的并不仅仅是真实情感,也是病人和自我的真实联接,怪不得病人觉得通过愤怒进行联接更安全些。愤怒因此是有价值的、值得探索的。这是要拥抱联接中的愤怒的原因。

七、寻找其他决定性因素

第七点的内容最少。创伤是多重因素造成的,我们一定不能让我们的关注太多地聚焦在创伤上,否则会屏蔽掉很多其他的决定性因素。创伤在人的成长中起着重要作用,可能使我们在理解病人复杂的成长过程时偏离方向。我们需要有能力看见创伤以其所有难以觉察的表现形式给病人造成的影响,但同时理解创伤并不意味着一个人的全部。

今天的课就上到这儿。

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