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Janet创伤课程07文字稿
发布时间:2017-03-14 18:59:46  阅览数:1367

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中文逐字稿整理:罗平莉       听译校对:姚诗蕊

 

我们今晚接着讲在进行心理创伤治疗工作时,需要注意的普遍性原则。

通常情况下,在治疗工作刚开始时,作为治疗师的我们并不知道来访者此前是否经历过心理创伤。但当我们对“复杂发展型创伤”的研究和学习日渐深入,便可以推测大多数来访者都在其成长过程中,经历过或多或少、或轻或重的“复杂发展型创伤”。有个推算的数据,约80%的人都曾遭遇过某个亚型的“复杂发展型创伤”。所以治疗师需要时刻将这些对“复杂发展型创伤”的普遍治疗原则都谨记在心,无论在治疗的任何阶段,哪怕来访者现在并没有报告经历过创伤。

在上节课中,我们讲到了心理创伤治疗的一般注意事项之一,即“ ‘心理创伤’ 是一个主观性的定义。” 注意事项之二是“安全感是建立治疗联盟的前提” ,即令来访者感到安全是进行所有有效的心理治疗的基础前提,非常重要。注意事项之三是关于心理创伤的分类,我们将其分为“急性突发型创伤”和“复杂发展型创伤”。

但当我们试图去评估、区分来访者所经历的创伤类型时,需要特别注意:“急性突发型创伤”的背后,也许恰恰隐含着“复杂发展型创伤”。我之所以用了“隐含”这次词,是因为来访者往往无法意识到自己眼下因意外事故、骚扰攻击事件或自然灾害而触发的“急性突发型创伤”,与早年所经历的“复杂发展型创伤”之间密不可分的关系。所以作为治疗师,不仅需要倾听来访者的具体经历,更要听懂每段经历之间相互关联的内在结构及核心“骨架”之所在。

在一个成年人的生活中,可以说是“创伤无处不在”,如遭遇意外、陷入困境等等。但令一个人就单单对某一种特定的困难情境产生巨大的情感反应,而其它类似情境都没事儿的原因,往往和这个人早年所经历的某个复杂发展型创伤相关。这也是为何我如此强调治疗师一定要从更为多维、多层面的,去倾听、理解来访者谈论的具体内容,避免局限于“就事论事”就完了。

 

下面我们继续讲心理创伤治疗的一般注意事项之四:心理创伤,即是短期结果、更是一个长期发展的过程。

在许多心理创伤的治疗工作中,绝大部分的关注点都集中在了具体化的“创伤事件”上,一些发生在来访生活中、使来访不得不承受的现实情况。但无论是将来访者看作是创伤事件的被动受害对象、即将其放置于客体的位置上,还是将创伤事件仅当做一个生活事件,这两种视角都会阻碍我们更为深入全面的理解来访所经历的心理创伤,也会使来访自身的自主权和主观能动性被无形中埋没掉了。

心理创伤绝不仅仅是一个创伤性事件毫无预警的落到了一个人的生命中。而是伴随一个人生理和心理的成长,不断演化的发展过程。人们其实一直都在不断主动建构、整合早年经历的创伤,只是不一定意识得到。因为早年创伤体验往往具备足以瓦解、摧毁掉一个人精神世界的力量,所以作为治疗师,就更不能忽视此时长大后的来访者,是如何在无意识中主动感知、整合这些创伤体验及对它们的反应模式。

因此,将心理创伤不再看作是某个独立的创伤性事件,而是一个内外互动、不断演化的心理发展过程,会给我们一个全新的视角去理解它。这个视角将有助于我们将关注点聚焦在“来访者是如何建构自身创伤经历的?” 、“哪些影响因素在这其中起到了作用?” 、“这些经历对于来访的核心意义是什么?” 同时,这种视角也将关注到来访在自身心理创伤的形成和发展过程中,拥有自主权和掌控力的部分。来访对这部分是可控、可自主改变的,而不是只能坐以待毙——这点非常重要,因为有过心理创伤的来访者总会感到超乎寻常的无助、无力感。的确在很多创伤体验中,当事人就是什么都做不了、改变不了客观现实。创伤已经真实的发生了,我们改变这个事实。治疗师能做的,只有时刻觉察自己是如何通过言语、音调和行为同来访交流的。

如果治疗师只是将心理创伤看做是一个灾难性事件的话,那很可能会不自觉在的扰乱来访者自身对创伤体验的内部整合和赋义工作。而带着“心理创伤是一种发展过程”的视角进行治疗工作,才能真正重新激活来访者内在自主的活力和主动性——这一点非常重要,怎么强调都不过分!

认真倾听来访对于创伤体验是如何建构的、怎样与其联接的、又是怎么运用创伤经验的,是帮助他们重新找回自主感的核心。同时也有助于澄清创伤经历对于来访的意义,

 

举个个案的例子,萨曼莎的妹妹出生时,她只有十四个月大。那时的她实在太小了,完全无法理解爸妈为何又带了个小孩回家。受多重因素影响(在这儿我就不细说了),这件事对小萨曼莎来说是创伤性的。最终在她心里认定了这件事之所以会发生,都是因为她不好、是坏的,而小妹妹是好的、是无辜的。

于是,她便用这种心理诠释去理解了爸妈带另一个孩子到家的行为。同时通过把自己当作“恶人”,萨曼莎成功让父母继续保持了“好人”的位置(这个防御机制我们在之后的课中详细讲解),也在这一痛苦的过程中找回了些许可控感。在治疗中和来访一起探索她在童年期所选用的这个解决方案的代价,总会很有帮助的。

而萨曼莎为此付出的代价,是非常、非常高的。但尽管如此,作为治疗师,我们仍会认为她当时能找到法子让自己好过一点,是一种积极主动关怀自己的表现。但不能仅限于成,我们还需要对这个曾经管用、现在失灵了的法子进行探讨,使来访意识到它背后掩藏的代价,这样才会更有帮助。

五十年后,萨曼莎仍旧挣扎于认定“自己是坏的”——这种感觉是如此的强烈,以至于她觉得自己这辈子都只是在“装好人”。她在治疗中常常会哭着说“我真的、真的希望自己已经死了!” 通过我们的治疗工作,她逐渐意识到这种感觉是她儿时创伤经历的一种象征,作为某种记忆形式留存了下来。她也渐渐理解到这种感谢的形成,受到了多方面因素的影响。她在借此表达愤怒和攻击性、对爱的渴求、自己与妹妹的不同;也通过此避免与妹妹的竞争;更是在惩罚她自己对妹妹的恨,惩罚她父母生了妹妹……种种这些都是使其无法摆脱“我是坏的”那种感觉的部分影响因素。萨曼莎实际上是在用童年时创造的“坏我”信念,来表达和行动化内心许许多多的幻想。通过和她共同探索这个信念所关联的所有她生命中的特定时刻,我们便可以发现她是如何建构并运用自身创伤经历的。最终使她不但能更加理解自己,也能相信自己是一个能积极主动、有创造性的照料自己的主体。而当来访可以这样看待自己时,他们也就能用更具适应性的方式慰藉、照料自己了。

我希望你们通过这个例子理解这种视角和工作模式是更加有助于来访者的,相较起治疗师只是单纯努力想使来访能感觉好点儿,或采用“师生”模式——让来访按照治疗师认为对其有帮助的方式生活。“师生”化的治疗模式其实相当于直接切断了来访的自主感和主动性。所以,把来访的创伤仅仅看作是一个“事件”、还是一个完整的“过程”,这两种不同的理解视角和治疗师是否能采取真正有效的干预,密不可分。

 

W: 老师刚刚如治疗师化为“教育者”会妨碍来访主动性的焕发。但要是来访者很难与自己联接,内在的主动性无法发挥,那么老师建议治疗师此时如何处理呢? 

J:如果是这种情况,那么很可能是由于许许多多的因素导致了来访者如今对自己的人生如此被动,那么我们就要去探索这背后的诸多因素。你或许可以从“移情”开始着手,对来访说“我好像感到你总在尝试将自己生活的掌控权,移交给我?我对此感到很好奇,你是不是真的认为我对你的了解,你对你自己的了解,还要全面、透彻?”这样说的目地,是帮助来访觉察并一起探索到这部分。这样的探索就会促使他意识到更多自己与权威的关系模式,以及他现在是如何同自己内在真实的想法、心理加工过程和需求切割的。如果一个来访对于向内的自我探索有很多阻抗,这就意味着他之前肯定在自我隔离上,费了不少劲。那么接下来的治疗工作就可以去探索这部分——为何他在生活中要如此恐惧真实的做自己?

但作为治疗师,我们一定要深刻理解,来访用在保持自我隔离状态的力量是非常强大的,这种力量来自于他生活的方方面面,已经与之水乳交融。所以来访是不可能轻易放弃、改变的。

 

W:如来访完全不能连接自己的情绪、情感,只有观点,而且不设立咨询目标,只是每周见咨询师。好不容易有一次联接上了现在的状况和过去的关系,但是下次见咨询师时就像上次什么都没发生过一样。此时要怎么做呢? 

J:是的,和这样的来访工作的确很困难,但这也是动力学治疗中常见的一类来访者。

弗洛伊德曾提到,“阻抗”是精神分析理论体系的两大支柱之一。他认为阻抗会从头到尾、亦步亦趋的伴随来访者整个的精神分析治疗之旅的。所以治疗师需要尊重这一点——这就是心理动力学治疗的工作机制,也是人类精神活动的普遍规律。

话虽如此,但若是来访的阻抗外化得很严重,我们也没必要为此过于神伤。事实上我很多年前就写了一篇论文,题目就是《热爱阻抗》。因为当阻抗浮现时,也就告诉了治疗师下一步的工作重点在哪里,相当于指明了治疗方向。那么从这个角度来说,阻抗就成了强有力的治疗工具。

但在此我想谈下关于“设定咨询目标”的问题。“设定咨询目标”更多见于认知行为取向的治疗模式,而非心理动力取向。因为精神分析取向的治疗师会认为,来访者在治疗开始时定下的治疗目标,通常都是意识层面的设定。意识层面所感知到的目标的确需要被治疗师听到和尊重,但这仅仅是冰山一角。冰山以下的“目标”,是来访本人和治疗师都还不知道的。治疗师只有同来访一起探索妨碍目标实现的困难与冲突,才能真正理解现实问题无法解决背后的潜意识动力。而这些探索和深入的理解,也许最终会比实现某个具体的现实目标要更有持久性的帮助。

 

W:如果来访者自己也意识到自己有很多阻抗、很难触及内在真实情感,尽管已经很努力了。而且治疗师也很努力呃了。可是能触及到的时刻还是非常、非常少的。那么,老师站在督导的角色上,怎么看待这个问题呢?

J:首先我想说,心理动力性治疗就是在这样一种“陷入泥泞”的状态下完成的。作为心理治疗师,我们需要理解、接纳人类精神活动可能是这个星球上最为复杂的事情。所以我们对来访不应存有任何预设性的期待,或觉得自己就是有能耐改变来访者。如果来访就是没能像你希望的那样做到深入的自我联接,这一定是有因可循的——也许是固着于童年期的应对之道;也许这是他惯用于认同父母、保持亲子联接的一种模式;也或许就是满足无意识层面的某种需求。

作为治疗师,帮助来访深化与自己的联结是极为漫长的过程,无法一蹴而就。在这种情况下,我们能做的是同来访一起去庆祝每一次微小的进步。即使来访就是做不到他自己或治疗师希望的那样,但只要有所进步、哪怕只是一丢丢,都是胜利!而当这种“胜利”累积起来,就为他的改变奠定了一个崭新契机——但这的确需要时间,不可能很快完成。

 

现在继续讲课。我们刚才讲到,将创伤既看作“事件”、又看作“过程”,利于治疗师进行更为有效的干预。因为这样一来,治疗就不再聚焦于在无助感上,而是更多在于探索和重构创伤的意义。

那我们现在就来接着讲创伤治疗的一般注意事项之五:采取有效行动。“有效行动”服务于一个人整合的、意识层面的核心自体,不受情感因素影响的自我的中心。它是能令来访者感到自己的力量,从而对抗在创伤中习得的、存在于核心自体中的无力感。“情感”的功能之一是影响躯体行动,如“战”还是“跑”。 “Emotion(情感)” 这个词的词源本身就是“身体行动” 【译者注:“Emotion”的词源为 “Emovere= ex(向外的) + movere(挪动、动起来)” 】。所以“有效行动”就是指在创伤情境下,做怎样的身体动作会更有帮助。

通常在经历创伤时,人们都会采取一定的回避行为——这对于幸存下来极其关键。但幸存者往往会发展出依赖某一种/类“回避行为”的倾向,这就会造成更具毁灭性的后果。回避行为本身就是对过往创伤经历的一个提醒,所以它实际上是“有效行动”的反面。当一个人采取回避行为时,也恰恰表示他被创伤所带来的恐惧感牢牢控制住了。“有效行动”源于一个人自我的决断力和判断力。它可以很简单,比如坐在哪里、说些什么。也可以很复杂,比如了解自己有什么愿望一定要去实践。

当我们和有过创伤的来访工作时,一定要尽可能的让他们自己决定、做主,时刻记得要赋权给他们,相信来访者是解决自己问题的专家。类似“你在最困难的时候,是怎么挺过来的?是什么助你渡过了难关?”这样的问题,会帮助来访者重新找回内在的自我力量。

 

最后我们来谈谈“行动”和“失能”。

创伤的核心体验是一种主观上完全丧失自主权和行动力、宛如全部身心“瘫痪”掉了的“失能”感。它会“劫持”当事人的身体,剥夺其高级认知和思辨能力,只剩“什么都做不了”的纯粹绝望、无助和无力感。

许多创伤治疗都涉及帮助来访者重获这种自主行动力,当他们的自我功能恢复到相对平静、且更为整合的时候。比如不少以身体动作为工作重心的治疗取向,就会让来访去练习做“推开攻击者”这个他们在创伤发生时,无法完成的动作。通过重新感觉到“我才是自己身心的主人”,并将这种控制感真正贯穿到一言一行中,可有效缓解创伤所带来的伤害。对有过受虐经验的来访,做出直面施暴者的动作可能较有帮助。而对其他人来说,做出选择不去直面攻击者的动作,可能更具疗愈意义。但需要特别注意的是:治疗师是不可能知道做哪个动作对来访是最有帮助的,这个必须要和来访共同探索才会得知。

此外,还需谨记的是,“说话”也是一种行为。当这些话语是有关来访进行自我联接的,无论是与治疗师之间的“对话”、还是来访内在的“自说自话”,改变其中所涉及的同创伤的联结方式,可以整合来访对自身主体感的行动方式、觉察和经验模式。学会识别基于过去突发事件中身体习得的自动化防御机制,就可以矫正当下创伤体验被激活时的感知,将它们同过去的经验区别开来。这个习得的过程将会帮助来访养成一个观察性的自我,即可以时刻反思和觉察自身主观经验。它将极其有力的回击创伤对自体的攻击,因为它改变了一个人对与创伤的体验轨迹——由无助的失落在创伤中、完全被情绪所控,到成为这个创伤事件的观察者。这也是来访自我联结方式的重大改变,从感到自己全然无助无力,到可以在一个感到安全的位置上去观察了。这样一个小小的、发生在来访内在世界的位移,从本质上改变了来访的主观创伤体验,从“完全失控”到“还是可以做点儿什么去控制局面的”——这会带来极其深远的影响。

我们再来讲个案例作为例子。之前讲到过我的一个来访伊莎贝尔,她是家中四个孩子的老大,后面的弟弟妹妹是在她出生后5年内连续到来的。她为母亲不再如往昔般疼爱她的解释是:她不够好,不够聪明、不够有吸引力、也不够可爱(从我们第一节课讲到的“生理-社会-心理”模型来看,这就是心理层面的影响因素)。这是伊莎贝尔在她内心中悄无声息的发展出来的解释(注意:此时其实客观事实是如何已不那么重要了,而伊莎贝尔赋予这个事实的主观意义才更为关键)。四十年后,她总是为她觉得比她更聪明、更有魅力的同事而情绪失控。我们的治疗工作痛苦而缓慢、极其缓慢,因为她无时不刻在苛责自己。而我则需要慢慢让她意识到,每当她开始苛责自己的时候,就是她又在用自己童年期“我不够好”的“解释”来保护自己、缓解焦虑和痛苦了。这样她就可以明白不是客观上她真的不如同事们优秀,而只是因为过去创伤被激发,才导致的她情绪失控。

伊莎贝尔的确在慢慢习得和消化这些,但她时不时就又会无意识的摆荡回旧有的模式。所以不断练习识别创伤被激发、启动自动化思维和情绪爆发的信号,从而及时将成年的自己带回到“当下”来,这是创伤治疗的关键。伊莎贝尔不得不一次又一次面对和承受创伤扳机点被触动后,整个人被主导情感的右脑劫持的局面和自己,才能慢慢真正做到立足于当下。而治疗师在漫长练习过程中的耐心陪伴和适时鼓励是极为重要的。

就在最近这两天我有个来访就说到自己和同事的关系搞得她很绝望,因为有个同事不停的触动她的“扳机点”,弄得她十分难过。我并没有去共情她的这份绝望,而相反,我笑了,说“那她岂不是给你了很多练习的机会,去修正你的反映模式?听上去这很好呀~”。

最后我想强调的是,如果治疗师在治疗过程中也感到和来访一样的绝望无助,那就需要对你自己的反移情和见诸行动进行工作了。

 

W:是什么在影响着来访者对创伤经历的赋予了不同的意义呢? 

J:每个人的影响因素都是不同的。而且这些同一个人拥有的影响因素,在不同情境下,也会发生不同的作用。治疗师只能通过你的好奇心,和来访一起就这个问题及相关的自由联想,去不断探索。而且还要就探索过程中的移情与反移情工作,比如你对来访产生了什么感觉、你心中涌起了哪些冲动想要去做些违反中立原则的行为等。如果治疗师发现自己开始像对待孩子一样去跟来访互动,那就意味着有可能是将来访者的某些内在需求见诸行动了,也意味着影响来访赋意的部分因素。

这些象征性的意义往往潜藏在情境中,不会被意识层面直接感知到。所以治疗师的工作就宛如解谜一般,将线索一点点拼凑起来,最终搭建起一个完整的“谜底”。

 

W:来访者的话题总是千回百转的回到“无助感”上,该怎么办呢? 

J:通常在此情况下,就意味着“无助感”对你的来访一定很重要,所以才要不断回到“无助”的位置上。那么就跟他一起去探索这点,比如请他想象一下“如果不用再感到无助了,那会是一种怎样的感觉? ”

治疗师的工作当然不是要卷入跟着来访者一起无助,而是将“来访者总是感到无助”这个点放置于他生命历程这个整体背景下,去好奇、去探索——究竟是什么力量让他反反复复、主动要回到无助的位置上?

如果治疗师能够真正认识并接纳“无助感对来访很重要”,而不是只想着要求他不再无助下去,那才能更好地令来访敞开心扉,去探索他为何对无助感如此依赖?他从中获得的满足和意义又是什么? 治疗师真正需要做到的是对此行为背后的缘由保持兴趣和好奇。比如来访的无助可能是他对父母的一种认同;或是在亲子竞争关系萌发时,一种保护父母的手段;又或是出于不想长大、想停留在孩子般总被照顾的位置。

如果治疗师能始终保持这样一个好奇心和耐心,和来访一起去做探索,那么我们总会发现来访行为背后多种多样的动机和影响因素的。

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